ÁLTALÁNOS MEGELŐZŐ TEVÉKENYSÉGEK – Kézhigiéné

Szabó Rita dr. 

A 19. század óta számos egészségügyi felfedezés történt. A British Medical Journal szaklap olvasóinak szavazata szerint az anesztéziát, az antibiotikumokat és a védőoltásokat megelőzve az ivóvízhálózat és a szennyvízelvezető rendszer volt a legjelentősebb, melynek következtében az emésztőrendszeri fertőzések (pl. hastífusz, kolera, bélférgesség) gyakorisága és az általuk okozott halálozások száma drasztikusan csökkent. Közegészségügyi jelentőségük a fertőzések megelőzésében a 21. században sem hanyatlott. A fejlődő országokban kb. 780 millió ember nem jut tiszta ivóvízhez, kb. 2,5 billió ember otthonában nincs víz- és szennyvíz-elvezető rendszer, ami évente kb. 3 millió, 5 évesnél fiatalabb gyermek halálában játszik szerepet. A fejlett országokban is gyakoriak a hasmenéssel járó megbetegedések (pl. calici- és rotavírus okozta bélfertőzés, szalmonellózis) és a légúti fertőzések (pl. influenza, bárányhimlő, háromnapos láz), melyekben leginkább a közösségekben (óvodákban, iskolákban) lévő gyermekek érintettek, kimenetelük pedig az esetek többségében nem fatális. Ezen megbetegedések kialakulásához a kórokozókkal szennyezett kezek is hozzájárulnak, ezért a kézhigiéné indikációit és gyakorlatát a pedagógusoknak is ismerniük kell.

Az emésztőrendszeri és a légúti fertőzéseket okozó mikroorganizmusok és terjedésük

Az emberi szervezetben több ezer mikrobafaj található. A bélrendszer mikroorganizmusai (pl. Escherichia coli, Enterobacter és Enterococcus speciesek, bifidobaktériumok) az emberi mikrobiom zömét alkotják, kb. 500 baktériumfaj él a belekben (1. ábra). Alapvető és fontos szerepet játszanak az egészségünk megtartásában és védelmében (pl. az „idegen” mikrobák megtelepedésének megakadályozása, vitaminok előállítása). Az emberi széklet több mint 50-féle ismert mikroorganizmust tartalmaz, melyek között vannak olyanok, amelyek nem a szervezet működéséhez szükségesek, hanem fertőzéseket okozó baktériumok (pl. Salmonella species, Escherichia coli O157, toxintermelő Clostridium difficile), vírusok (pl. calicivírus, rotavírus, hepatitis A és E vírus), protozoák (pl. Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis) vagy bélférgek (pl. Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiuria, Ancylostoma duodenale) (2. ábra).

1. ábra. Escherichia coli, Enterococcus faecium és bifidobaktériumok elektronmikroszkópos képe

2. ábra. Salmonella enteritidis, Clostridium difficile és rotavírus elektronmikroszkópos képe

Az emésztőrendszeri és a légúti fertőzéseket okozó minkoorganizmusok leggyakrabban (kb. 80%) a direkt kontaktus során, vagyis közvetlen érintkezéssel (pl. kézfogás, tüsszentés, köhögés) kerülnek át a gazdaszervezetből egy másik, fogékony szervezetbe, azonban az indirekt kontaktus (pl. széklettel szennyezett víz- vagy ételek fogyasztása, közös fürdőzés, pocsolyákban játszás, patogénekkel kontaminált könyvek, játékok, billentyűzet, kilincs érintése) is jelentős szerepet játszik a terjedésükben. A 3. ábra az ún. „fekál-orál” terjedés módjait mutatja: a fertőző betegségben szenvedő emberből és állatból a külvilágba kerülő kórokozók a széklettel (emberi vagy állati) szennyezett kezek, talaj, víz és rovarok közvetítésével kerülhetnek egy másik, fogékony személy kezeire, majd onnan a nyálkahártyákra (pl. száj, orr, szem) vagy fogyasztásuk után a bélrendszerbe.

3. ábra. „Fekál-orál” terjedési módok 

Kézhigiéné

A külső környezettel közvetlenül érintkezésbe kerülő bőrfelszínek közül a kéz bőre a legszennyezettebb. A bőr normál flóráját alkotó baktériumokon (pl. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Micrococcus species) és sarjadzógombákon (pl. Malassezia furfur) kívül számos, négyzetcentiméterenként akár tízmillió betegséget okozó mikróba (pl. Enterococcus faecium, Serratia marcescens, Clostridium difficile, Candida albicans, calicivírus, adenovírus, rhinovírus, influenzavírus) is megtalálható, melyekkel megfertőzhetjük magunkat (pl. orr-, száj-, szem megérintése kontaminált kézzel) és másokat (4. ábra).

4. ábra. Candida albicans, calicivírus és influenzavírus elektronmikroszkópos képe

A fertőzések – jellemzően az emésztőrendszeri és légúti fertőzések – megelőzésének legegyszerűbb, leghatékonyabb és legolcsóbb módszere a kézhigiéné, mely magában foglalja a kézmosást és a kézfertőtlenítést (5. ábra). A kezeket lehetetlen kórokozó-mentessé tenni (erre nincs is szükség), de a kézhigiéné gyakori kivitelezése által a patogének száma jelentősen csökkenthető. A kézmosás a kezek szappannal és vízzel történő megtisztítása. A kézfertőtlenítés a kezeken (és az alkarokon) lévő, ún. átmeneti (tranzitórikus) mikroflóra elpusztítása biocid hatóanyagot tartalmazó kézfertőtlenítő szerrel. A kézfertőtlenítésnek két formája van. A fertőtlenítő kézmosás során fertőtlenítő hatású – antimikrobiális hatóanyagot és tisztító hatású felületaktív szert tartalmazó – kézfertőtlenítő készítménnyel víz hozzáadása mellett megtörténik a bőr átmeneti mikroflórájának elpusztítása, valamint a kezeken lévő szennyeződések feloldása és eltávolítása. Az alkoholos kézfertőtlenítés esetén alkohol alapú kézfertőtlenítő szer alkalmazásával (a kezek bőrfelületén egyenletesen eloszlatva, majd a kéz bőrébe bedörzsölve) – víz hozzáadása és letörlés nélkül – inaktiváljuk a tranzitórikus mikroflórát.

 

A kézhigiéné módszerei 

Iskolás gyermekek körében végzett felmérések eredményei szerint 85%-uk tudja, hogy a fertőzés terjedési mechanizmusában a kéz az egyik legfontosabb közvetítő tényező és mikor ajánlott a kézhigiéné, de csak 25%-uk végzi el. A kézmosás sokkal gyakoribb a genitáliák megérintése után, mint az étkezések előtt és a WC-használat után. Továbbá a gyermekeknél sokkal nagyobb a kockázata (pl. közösségi lét, fejletlenebb immunrendszer) az emésztőrendszeri és légúti fertőzések kialakulásának, melyek könnyen átterjedhetnek másokra (pl. osztálytársak, közvetlen családtagok) is. Figyelembe véve az alacsony kézhigiénés hajlandóságot és azt a tényt, hogy a fertőzések az oktatási rendszerben részt vevő gyermekek és pedagógusok között is megjelenhetnek, szükséges, hogy a kézmosás és a kézfertőtlenítés indikációit és megfelelő gyakorlatát a pedagógusok is ismerjék és alkalmazzák, valamint szoktassák rá a gyermekeket a kézmosás rutinszerűen alkalmazására, hogy az a későbbiek során se maradjon el (a korai gyermekkori szokásokat nehezebb megváltoztatni a későbbiekben). A helyes kézhigiénés magatartás kialakulása az egész társadalom számára előnyös: megtanítja a gyermekeket arra, hogy aktív szerepet vállaljanak a saját egészségük megtartásában, védelmében; felhívhatják a szüleik figyelmét is a kézhigiéné fontosságára; valamint csökkenti a fertőző betegségek előfordulásának gyakoriságát, ezáltal az óvodából, iskolából, munkából való kieső napok számát is. A kézhigiéné példamutató végzése, jelentőségének állandó hangsúlyozása és a végrehajtás segítése minden pedagógus alapvető kötelessége. A következőkben a kézhigiéné módjait részletezzük.

 

Kézmosás

A szappannal és vízzel történő kézmosás az egyik legfontosabb tevékenység a patogének terjedésének, így a fertőző betegségek megelőzésében: a hasmenéssel járó megbetegedések 45%-kal, a légúti fertőzések pedig 25%-kal csökkenthetők.
A gyermekeknek (és a felnőtteknek) tudniuk kell, hogy nemcsak a kezeiken lévő, szemmel látható szennyeződés esetén kell kezet mosniuk. A tisztának látszó kezeken is lehetnek fertőzéseket okozó mikroorganizmusok. Bizonyos tevékenységek végzése előtt és/vagy után mindig ajánlott a kézmosás. Ezek az alábbiak:

• WC használata előtt és után
• pelenkacsere, fenéktörlésben történő segédkezés után
• köhögés, tüsszentés, orrfújás után
• ételkészítés előtt és után, nyers hús (pl. pulyka) előkészítése után
• étkezések előtt és után
• hazaérkezés után
• állatsimogatás, gondozás (pl. etetés) után
• sérülések, sebek (pl. elesést követő horzsolás) ellátása előtt és után
• hulladék érintését (pl. szemétgyűjtés) követően.

A kézmosás végrehajtása

• A kezek tiszta, folyó vízzel történő megnedvesítése, a csap elzárása és a kezek beszappanozása a kezek teljes felületének befedéséhez szükséges mennyiségű folyékony szappannal (kb. 5 ml), mely higiénikusabb, mint a szilárd szappan. A folyó víz azért szükséges, mert az állott víz (pl. a mosdótálban lévő vizet többen is használhatják) használata során a kezek újraszennyeződhetnek. A víz hőmérséklete nincs hatással a kórokozók eltávolítására (a kézmosásnál a mechanikai hatás érvényesül); a meleg víz gyakrabban okoz bőrirritációt, bőrszárazságot, előállítása pedig magasabb költségekkel jár. A kezek megnedvesítését követő csapelzárással akár több liter víz is megspórolható. A vízzel történő kézmosás önmagában nem elég hatékony. A folyékony szappan használatával eredményesebbé válik a kézmosás, mert egyrészt a szappanban lévő felületaktív anyagok feloldják a szennyeződéseket és a kéz átmeneti mikroflórájának mikrobáit, így könnyebben eltávolíthatók, másrészt az emberek a szappan használatakor hajlamosabbak a kezek alaposabb súrolására, ezáltal további mikroorganizmusok távolítódnak el. Számos tanulmány bebizonyította, hogy (az egészségügyi ellátáson kívül) a közforgalomban is beszerezhető (pl. drogéria), antimikrobiális hatóanyagot nem tartalmazó folyékony szappan ugyanolyan hatékony, mint a fertőtlenítő hatású folyékony szappan.
• A habképzést követően a szappanhab eloszlatása mindkét tenyéren, majd a kezek teljes felületén, átdörzsölve a tenyereket, a kézfejeket, az ujjakat, az ujjközöket és a körmöket legalább 20 másodpercig (hasznos lehet egy rövid, hasonló időtartamú mondóka, vers mondása az idő mérésére). A súrolóhatás segít a szennyeződések, a zsiradékok és a mikrobák eltávolításában.  A mikroorganizmusok mindenhol jelen vannak a kezeken (a legmagasabb koncentrációban a körmök alatti részen), ezért szükséges a kéz teljes felületének átdörzsölése. A kézmosás optimális időtartamát (15-30 másodperc) több tényező (pl. a szennyeződés típusa, mennyisége) befolyásolja.
• A kezek leöblítése folyó vízzel, az ujjak végétől kezdve a csukló irányába, majd szárazra törlése 20-30 másodpercig. A szappan és a súrolóhatás segíti a szennyeződések, mikrobák feloldásában, de az eltávolításukhoz szükség van a kezek leöblítésére. A mosdótálban lévő állott, előzőleg többször használt víz használata során a megtisztított kezek újraszennyeződhetnek, ezért fontos, hogy az öblítés folyó vízzel történjen. A kórokozók könnyebben terjednek, ha a kezek nedvesek, ezért lényeges a szárazra törlés. A kezek megszárításának optimális módjáról (papírtörlő; textiltörülköző; egyszer használatos, automata, rolnis textiltörölköző vagy elektromos kézszárító gép) még nem született konszenzus. Az eddigi tanulmányok többsége a papírtörlőt vagy textiltörülközőt javasolja, ami higiénikusabb és gyorsabb (10 másodperc), mint a kézszárító gépek használata, amelyek lassabban (45 másodperc-1 perc) szárítják a kezeket. A WC lehúzása során folyékony vagy szilárd halmazállapotú részecskék kerülnek a levegőbe, melyek fertőzéseket okozó mikrobákat is tartalmazhatnak. A különböző típusú elektromos kézszárító gépek alkalmazásakor ezek a részecskék szétszóródhatnak és a már megtisztított kezeket újra szennyezhetik, rákerülhetnek a ruházatra és a ruhával nem borított testfelületekre (pl. arc), valamint inhaláció útján bekerülhetnek a szervezetbe is (5. és 6. ábra). További hátrányuk, hogy egyszerre csak egy személy tudja használni, ami – a lassúságát is figyelembe véve – alkalmatlanná teszi az oktatási-nevelési intézményekben történő használatát (pl. egy 30 fős osztály ebédeltetése előtt a kézszárítás fél órát venne igénybe). Tudományos vizsgálatok eredményei szerint az emberek átlagosan 22,5 másodpercig használják a kézszárító gépeket, melyek ennyi idő alatt csak a víz 41%-át itatják fel, a maradék víz a ruházatra kerül.

5. ábra.  Az elektromos kézszárító gépek típusai (légpengés és meleg levegős)

6. ábra. Az elektromos kézszárító gépek (légpengés és meleg levegős) és a papírtörülköző általi mikrobiális kontamináció különbsége

Kézfertőtlenítés

A közösségben (pl. óvoda, iskola) előforduló fertőzések, járványok esetén kézfertőtlenítésre (fertőtlenítő kézmosás vagy alkoholos kézfertőtlenítés) van szükség, melynek létjogosultságát számos orvos (pl. Semmelweis Ignác magyar orvos, „az anyák megmentője”), mikrobiológus, gyógyszerész bizonyította az elmúlt évszázadok során, anyák és betegek ezreinek életét megmentve.

A fertőtlenítő hatású készítménnyel történő fertőtlenítő kézmosás műveleti sorrendje megegyezik a kézmosás során alkalmazandó lépésekkel (szappanhab képzése, dörzsölés és szárítás) (6. ábra). A kezek szárítására a papírtörölköző vagy egyszer használatos (automata, rolnis) textiltörölköző javasolt.

A kézfertőtlenítés a víz nélkül használandó, legalább 60%-os alkoholtartalmú kézfertőtlenítő szer alkalmazásával történik.  Az alkoholos kézfertőtlenítés időtartama a kezek száradásáig tart, általában 20-30 másodperc. Műveletsorát a 9. számú ábra szemlélteti.

Az alkoholos kézfertőtlenítés akkor is elfogadható alternatíva, amikor a szappan és a folyó víz nem elérhető. Olyan helyeken, ahol a kézmosásra nincs lehetőség (pl. erdei kirándulás, játszótér, utazás), a víz nélkül is alkalmazható folyadékok, gélek vagy törlőkendők használata ajánlott.

Az alkoholtartalmú kézfertőtlenítő szer alkalmazása során néhány óvintézkedést be kell tartani! Ezek a szerek a megfelelő használatuk során biztonságosak. Kellemes illatuk, színük és tetszetős csomagolásuk miatt azonban a kisgyermekeknél nagyobb a kézről történő lenyalásának vagy a flakonból történő, nagyobb mennyiségű folyadék lenyelésének kockázata, ami súlyosabb esetben akár alkoholmérgezéssel is végződhet. Az alkoholtartalmú kézfertőtlenítő szerek a gyermekektől elzárt helyen tárolandók és kizárólag felnőtt felügyelete mellett használhatók!

7. ábra. A kézfertőtlenítés végrehajtása 

A fertőtlenítő kézmosásra és az alkoholos kézfertőtlenítésre kizárólag olyan készítmény használható, melyet az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) engedélyezett. Az engedély száma (pl. OTH 2061-4/2010) a termék magyar nyelvű címkéjén található. Alkalmazásuk előtt ellenőrizni kell a címkén feltüntetett alkalmazási paramétereket (pl. behatási időtartam) és a lejárati időt.

 

Felhasznált irodalom

• Aiello AE, Coulborn RM, Perez V, Larson EL. Effect of hand hygiene on infectious disease risk in the community setting: a meta-analysis. Am J Public Health. 2008;98(8):1372-81.
• Aunger R, Greenland K, Ploubidis G, et al. The Determinants of Reported Personal & Household Hygiene Behaviour: A Multi-Country Study. PLOS ONE, 2016; 11:e0159551.
• Baker KK, O’Reilly CE, Levine MM, et al. Sanitation and Hygiene-Specific Risk Factors for Moderate-to-Severe Diarrhea in Young Children in the Global Enteric Multicenter Study, 2007–2011: Case-Control Study. PLoS Med, 2016; 13:e1002010.
• Bresee S, Caruso BA, Sales J, et al. “A child is also a teacher”: exploring the potential for children as change agents in the context of a school-based WASH intervention in rural Eastern Zambia. Health Educ Res, 2016; 31:521-534.
• Brown J, Cairncross S, Ensink JHJ. Water, sanitation, hygiene and enteric infections in children. Arch Dis Child, 2013; 98:629-634.
• Burton M, Cobb E, Donachie P, et al. The effect of handwashing with water or soap on bacterial contamination of hands. Int J Environ Res Public Health, 2011; 8:97-104.
• Cairncross S, Hunt C, Boisson S, et al. Water, sanitation and hygiene for the prevention of diarrhoea. Int J Epidemiol, 2010; 39(Suppl 1):i193-205.
• Curtis V, Schmidt W, Luby S, Florez R, Touré O, Biran A. Hygiene: new hopes, new horizons. Lancet Infect Dis. 2011;11(4):312-21.
• Ejemot RI, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA. Hand washing for preventing diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2008;1:CD004265.
• European Centre for Disease Prevetion and Control. Prevention of norovirus infection in schools and childcare facilities. Stockholm: ECDC; 2013.
• Ferriman A. BMJ choose sanitation as greatest medical advance since 1840. Br Med J, 2007; 334:111.
• Gormley NJ, Bronstein AC, Rasimas JJ, Pao et al. The rising incidence of intentional ingestion of ethanol-containing hand sanitizers. Crit Care Med, 2012; 40:290-294.
• Huang C, Ma W, Stack S. The hygienic efficacy of different hand-drying methods: a review of the evidence. Mayo Clin Proc, 2012; 87:791-798.
• Kampf G, Kramer A. Epidemiologic Background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin Microbiol Rev, 2004; 17:863-893.
• Larson EL, Lin SX, Gomez-Pichardo C, et al. Effect of antibacterial home cleaning and handwashing products on infectious disease symptoms: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med, 2004; 140:321-329.
• Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet, 2005; 366:225-233.
• Miller MA, Rosin A, Levsky ME, et al. Does the clinical use of ethanol-based hand sanitizer elevate blood alcohol levels? A prospective study. Am J Emerg Med, 2006; 24:815-817.
• Rayar P, Ratnapalan S. Pediatric ingestions of house hold products containing ethanol: a review. Clin Pediatr (Phila), 2013; 52:203-209.
• Seimetz E, Boyayo AM, Mosler HJ. The Influence of Contextual and Psychosocial Factors on Handwashing. Am J Trop Med Hyg, 2016; 94:1407-1417.
• Seimetz E, Kumar S, Mosler HJ. Effects of an awareness raising campaign on intention and behavioural determinants for handwashing. Health Educ Res, 2016; 31:109-120.
• Wang Z, Lapinski M, Quilliam E, et al. The effect of hand-hygiene interventions on infectious disease-associated absenteeism in elementary schools: A systematic literature review. Am J Infect Control, 2016; org/10.1016/j.ajic.2017.01.018