Előzetes a hamarosan megjelenő első lapszámból

A Brit Szigetek példaértékű kézhigiénés gyakorlata. Dr. Krizsán Gergely írása.

A kézhigiénés gyakorlat legfontosabb elemei az Ír Köztársaságban és az Egyesült Királyságban

∫ Dr. Krizsán Gergely, Consultant Medical Microbiologist
Our Lady’s Hospital
Moathill, Navan, County Meath, Republic of Ireland
Ireland East Hospital Group, One Kilmainham Square, Dublin 8, D08 ET1W
gergely.krizsan@gmail.com

A kézhigiénés gyakorlatnak mind a mindennapi életben, mind az egészségügyi intézmények működésében kimagasló szerepe van. A megfelelő kézhigiénés intézkedések révén jelentősen visszaszorítható a kórokozók átvitele és így a fertőzések kialakulása, továbbterjedése. Érthető módon ezért jelentőségük az egészségügyi intézményekben a legnagyobb. A helyes kézhigiénés irányelvek kidolgozása, oktatása és rendszeres ellenőrzése révén jelentősen csökkenthető az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések (Healthcare-Associated Infections, HCAI) gyakorisága, ezáltal az antibiotikum-felhasználás és a kórházban töltött napok száma is. Mindez pedig hozzájárul az ápolási költségek csökkenéséhez és az antibiotikum-rezisztencia késleltetéséhez. A megfogalmazott célok hatékony eléréséhez multidiszciplináris együttműködésre van szükség a mikrobiológus szakorvosok, a mikrobiológiai laboratóriumok dolgozói, az infekciókontroll nővérek, a közegészségügyi és járványügyi szakértők, az antibiotikum surveillance és antibiotikum-politikáért felelős szakemberek, valamint a klinikai farmakológusok között. A leghatékonyabb együttműködés természetesen csak akkor képzelhető el, ha az osztályos orvosok is aktívan részt vesznek a munkában.

A kézhigiéné helyes gyakorlata egyre nagyobb hangsúlyt kap a legtöbb, fejlett egészségügyi ellátórendszerrel rendelkező országban. Európán belül is elmondható azonban, hogy egyes országok előrébb járnak másoknál. Az Ír Köztársaságban például 2005-ben tették közzé az első nemzeti szintű irányelvet a kézhigiénével kapcsolatban, amelyet rendszeresen áttekintenek és szükség szerint módosítanak. A WHO 2009-ben publikálta részletes, bizonyítékokon alapuló irányelveit az egészségügyi intézmények számára. Ebben szerepel sok egyéb mellett a „Kézhigiéné 5 momentuma” című ábra is, amely szemléletesen és tömören foglalja össze, mely esetekben elkerülhetetlen a kézfertőtlenítés a betegágy mellett. Ez a kép azóta az egész Földön ismertté vált és igen sokszor látható egészségügyi intézményekben is.

A kézhigiéné 5 momentuma tehát:

1., A beteg érintése előtt (a kezünkön hordozott kórokozók átvitelének és így a beteg megfertőzésének elkerülése érdekében).

2., Aszeptikus beavatkozás előtt (fontos, hogy ekkor egy újabb, második kézfertőtlenítés szükséges, hiába történt már egy első a beteg érintése előtt; ekkor a védelem már kettős célt szolgál: a magunk flóráján kívül a saját flórájától is védjük a beteget).

3., Váladékkal történő expozíció után (a legkisebb mennyiség esetén is, a saját magunk védelme illetve a kórokozók környezetbe és további betegekre történő átvitelének megelőzése érdekében).

4., A beteg érintése után (a 3-as ponthoz hasonlóan önmagunk, hozzátartozóink, a környezet, a többi beteg és a kollégák megfertőzésének elkerülése érdekében).

5., A beteg környezetének érintését követően (a 3-as ponthoz hasonlóan önmagunk, hozzátartozóink, a környezet, a többi beteg és a kollégák megfertőzésének elkerülése érdekében).

Valamennyi ponthoz hozzá kell tenni, hogy „közvetlenül” (adott momentum előtt vagy után), mert így kerülhető el leghatékonyabban a kórokozók átvitele. Fontos, hogy biztosítsunk az adott szer számára elegendő behatási időt a hatás kifejtéséhez (alkoholos kézfertőtlenítés esetén mindkét kezünk bőrének teljesen meg kell száradnia), ugyanakkor a kézmosást illetve kézfertőtlenítést megfelelő gyakorisággal kell végeznünk.

Érdekes adalék, hogy a fertőzések átvitelében, valamint a kórokozók környezetben történő megtelepedésében és fennmaradásában igen nagy szerepe van az egészségügyi intézményekben használt függönyöknek, amire talán nem is gondolunk elég gyakran.

Az alábbi plakát talán a legfontosabb momentumra hívja fel a figyelmet: bármit is csináltunk korábban, a beteg és környezetének érintése előtt feltétlenül végezzük el a megfelelő kézhigiénés intézkedéseket.

Az átvitel módja igen sokféle lehet: történhet közvetlenül betegről betegre, közvetetten betegről betegre (pl. tárgyak közvetítésével), cseppfertőzéssel, aeroszollal, vektorral, állatok révén vagy élelmiszerekkel. Ezek egy része biztosan elkerülhető, ennek biztosítására szolgál a közegészségügy és az infekciókontroll mellett a kézhigiénés szabályok betartása és betartatása is.

Rendszeresen előfordul, hogy adott személy (egészségügyi dolgozó, beteg, látogató) kórokozó hordozó, azaz valamely fertőző ágenssel kolonizált. Ennek felderítésére szolgálnak a különféle szűrővizsgálatok és járványügyi intézkedések, amelyek szintén fontos szerepet töltenek be a mindennapi gyakorlatban, például a következő kórokozók esetében: methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), kiterjedt spektrumú β-laktamázt (extended spectrum β-lactamase, ESBL) termelő Gram-negatív pálcák, vancomycin-rezisztens Enterococcus fajok (VRE), karbapenemáz-termelő Enterobacterales (carbapenemase-producing Enterobacterales, CPE), valamint multirezisztens Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter baumannii törzsek. Nemzeti és nemzetközi szűrési protokollok szabályozzák, hogy kiket és milyen esetekben kell szűrni, ennek során milyen mikrobiológiai eljárásokat kell alkalmazni, mi a teendő pozitív eredmény esetén (pl. dekolonizáció, izoláció, felszabadító vizsgálatok) és milyen infekciókontroll intézkedéseket kell foganatosítani a járványok megelőzése és a kolonizáció visszaszorítása érdekében, beleértve az esetleges környezeti reservoir-ok felszámolását is. A helyes kézhigiénés, infekciókontroll és közegészségügyi intézkedések jelentősége nyilvánvalóvá vált a 2020 februárja óta zajló SARS-CoV-2 világjárvány kapcsán.

A fentebb említett írországi irányelvet azóta több lépésben áttekintették és módosították a WHO ajánlásainak és más országok irányelveinek felhasználásával, továbbá a helyi specifikumok figyelembe vételével. Legutóbbi változatát 2015-ben tették közzé, azóta is mindenki számára ingyenesen elérhető és letölthető. Az Egyesült Királyság legfrissebb nemzeti kézhigiénés irányelvét 2022 júniusában adták ki. Az irányelvek rendszeres áttekintése, felülvizsgálata és szükség esetén módosítása elengedhetetlen a megfogalmazott célok eléréséhez. Ugyanígy szükséges a kézhigiénés rendszabályok rendszeres oktatása az egészségügyi személyzet, sőt a betegek és a hozzátartozók számára is, továbbá a kézhigiéné hatékonyságának rendszeres és dokumentált ellenőrzése, adott esetben pedig a megfelelő intézkedések biztosítása is.

Jelen sorok szerzője is több ízben vett részt kézhigiénés oktatásokon és vizsgákon mind az Ír Köztársaságban, mind pedig az Egyesült Királyságban. Legalább évente minden egyes kórházi dolgozónak igazoltan részt kell vennie kezhigiénés oktatáson (egyéb kötelező rendszeres tanfolyamokhoz hasonlóan, mint például az éves újraélesztési és tűzvédelmi oktatás) és rövid gyakorlati vizsgát is kell tennie. Ezek a követelmények igen hatékonynak bizonyulnak a helyes kézhigiénés technikák megtanulásában, az ismeretek állandó karbantartásában és frissítésében, sőt népszerűsítésében is.

A kitűzött célok eléréséhez és a hatékonyság biztosításához azonban multidiszciplináris együttműködésre van szükség a mikrobiológus szakorvosok, a mikrobiológiai laboratóriumok dolgozói, az infekciókontroll nővérek, a közegészségügyi és járványügyi szakértők, az antibiotikum surveillance és antibiotikum-politikáért felelős szakemberek, valamint a klinikai farmakológusok között.

Természetesen a leghatékonyabb együttműködés akkor valósítható meg, ha az osztályos orvosok is aktívan részt vesznek a munkában. Az Ír Köztársaságban és az Egyesült Királyságban erre számtalan jó példát láthatunk. Ezekben az országokban az ilyen természetű együttműködések a mindennapi kórházi munka részét képezik. A mikrobiológus szakorvosok és az osztályos orvosok kooperációja a rendszeres klinikai konzíliumokban is megnyilvánul: a telefonos és személyes konzultációk, az osztályos vizitek (különös tekintettel az intenzív és szubintenzív osztályokra) és az esetmegbeszélések a mindennapi klinikai munka részét képezik. Így számottevően javítható a helyes diagnózis felállításának esélye és sebessége, a megfelelő antimikrobás kezelés kiválasztása és a szükséges infekciókontroll intézkedések biztosítása. A megfelelő antimikrobás kezelés kiválasztása természetesen nem csupán a megfelelő antimikrobás szer(ek) kiválasztását és alkalmazását jelenti, hanem magába foglalja a kezelés időtartamát, módját (intravénás és/vagy oralis, esetenként intramuscularis), a mellékhatások és gyógyszerkölcsönhatások figyelembe vételét, a szükséges klinikai kémiai laboratóriumi vizsgálatok elvégzését (pl. vérkép, gyulladásos markerek, máj- és vesefunkció monitorozása, gyógyszerszintek ellenőrzése) és a beteg követését is.

A kézhigiéné fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni, ezért a fenti országokban rendszeresen kampányokat szerveznek az egészségügyi intézményeken belül és kívül egyaránt. A legkülönbözőbb ingyenes kiadványok érhetők el nyomtatott formában és elektronikusan. Nem csak az egészségügyi dolgozók, hanem a betegek és hozzátartozók számára is készülnek prospektusok, amelyekből gyorsan és könnyen lehet információkat gyűjteni és tájékozódni. Az egészségügyi intézményekben és a kampányokban is rendszeresen találkozunk figyelemfelkeltő és tájékoztató plakátokkal.

Gyakran olvasható és hallható figyelmeztetés, hogy a „Tiszta kezek életet mentenek” és „A te kezedben van”, tudniillik a leghatékonyabb és legegyszerűbb megoldás a fertőzések átadásának csökkentésére, a szepszis kialakulásának megelőzésére és antibiotikum-rezisztencia késleltetésére.

A szepszis megelőzésére, felismerésére és kezelésére igen nagy hangsúlyt fektetnek az Ír Köztársaságban és az Egyesült Királyságban. Ezt szolgálja a szepszisre vonatkozó irányelvek folyamatos revíziója és módosítása, oktatása és az ún. „Sepsis Six” kampány is:

A helyes kézfertőtlenítés és kézmosás technikáját is összefoglalták egy-egy könnyen érthető és terjeszthető ábrasorozatban.

A fenti posztereket magyar nyelvre is lefordították, többek között az ÁNTSz és a Nemzeti Népegészségügyi Központ honlapjáról is letölthetők:

Az alábbi plakát röviden, érthetően és szemléletesen foglalja össze a helyes kézmosás technikájának legfontosabb elemeit:

Egyszerű, mégis alapvetően fontos figyelmeztetések a megfelelő kézhigiénével kapcsolatban:

1., Mindig gondoljuk végig, mit csináltunk éppen!

2., Mindig gondoljuk végig, mire készülünk éppen!

3., Mindig gondoljuk végig, hogy az adott helyzetben milyen kézhigiénés intézkedésekre van szükség!

A fenti könnyen használható és terjeszthető képeken kívül a különféle irányelvek bizonyítékokon alapuló részletes ajánlásokat tartalmaznak, amelyek a kézhigiéné javítására és ennek révén az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések (Healthcare-Associated Infections, HCAI) előfordulási gyakoriságának csökkentésére irányulnak. Fontos azonban tudatosítani, hogy a kézmosás és a kézfertőtlenítés mindennapi életünknek is alapvető eleme kell legyen! Ezek az egyszerű és legtöbbször olcsó módszerek hatékonyan csökkentik a fertőzések kialakulását otthonunkban is, ahogy a fertőzések átadásának kockázatát és akár a lábadozási időt is (önmagunk újrafertőzésének illetve a fertőzés fenntartásának elkerülésével).

A fentiekre és további specifikus esetekre az irányelvek és prospektusok külön felhívják a figyelmet mind az egészségügyi dolgozók, mind a betegek és hozzátartozók számára.

A kesztyű használata csak megfelelő indikációval történjen. Alapvetően fontos tudni, hogy a kesztyű viselése soha nem helyettesíti a megfelelő kézhigiénét! A kesztyűk felhúzása előtt és a kesztyűk levétele után azonnali kézfertőtlenítésre van szükség.

A műköröm és körömlakk kifejezetten ellenjavallt, mert kiváló felszínt biztosítanak a kórokozók megtelepedésének és ilyenkor a körmök megfelelő fertőtlenítése sem lehetséges. Ezen felül előbbiek magát az orvosi munkát is akadályozhatják. A körmök rövidre vágása szintén fontos feltétele a megfelelő kézhigiénének. A különféle ékszerek viselése is kerülendő a kézen, az egyetlen lehetséges kivétel a jegygyűrű. Ugyanígy kerülendő a karóra és a karperec is.

A fenti országokban alapelv az ún. „Bare Below the Elbows”, vagyis a klinikai munka során nem viselhető ruha a könyökök alatt. Ezt vagy rövidujjú ruhák viselésével vagy az ingujjak feltűrésével oldják meg. Ugyanígy a nyakkendő is kerülendő (vagy be kell tűrni az ingbe), hogy ne érintkezzen különféle, kórokozókkal potenciálisan kolonizált illetve fertőző felületekkel vagy betegekkel és fordítva, nehogy kórokozó átadás történjen a betegek és a környezet felé. Éppen ezért az Ír Köztársaságban és az Egyesült Királyságban nem hosszú ujjú fehér köpenyt viselnek az orvosok, hanem jellemzően elegáns rövid ujjú inget vagy kórházi uniformist.

Természetesen külön irányelvek tartalmazzák a helyes sebészeti bemosakodás elemeit.

A helyes indikációk és módszerek mellett igen fontos a megfelelő kézhigiénés szer kiválasztása is. Alapvetően alkoholos kézfertőtlenítés szerepel az ajánlásokban, általában ez az elsőként választandó módszer. Egyszerűbben és gyorsabban hajtható végre, mint a kézmosás, azonban fontos, hogy addig ne kezdjünk hozzá semmilyen új művelethez, amíg mindkét kezünk bőre teljesen meg nem száradt. Így biztosítható a megfelelő behatási idő az adott kézhigiénés szer számára. Vannak azonban olyan esetek, amikor nem alkalmazható alkoholos kézfertőtlenítő, hanem szappanos kézmosás szükséges: toalett használata után és Clostridioides (korábban: Clostridium) difficile fertőzés esetén (ugyanis a baktérium spórái etanol-rezisztensek), továbbá minden olyan esetben, amikor a kézen szemmel látható szennyeződések is vannak.

A kézhigiénével kapcsolatban méltatlanul elhanyagolt terület a megfelelő bőrápolás kérdésköre. Az irányelvek ezzel kapcsolatban is tanácsokkal látnak el. Még a kevésbé érzékeny személyek bőre is kiszáradhat a különböző szerek hatására, ez pedig paradox módon éppen kedvez a kórokozók megtelepedésének. A bőr károsodásának megelőzésével vagy csökkentésével is javíthatunk a kézfertőtlenítés hatékonyságán.

Kézápoló és bőrhidratáló krémek használatával elkerülhető a bőr kiszáradása, ami fokozottan hajlamosít a kórokozók megtelepedésére és rontja a kézhigiénés eljárások hatékonyságát. A túl meleg víz és különböző fertőtlenítőszerek egyidejű alkalmazásának elkerülése szintén segít a bőr integritásának fenntartásában. Ugyanígy ajánlott az indokolatlan kesztyűhasználat kerülése, a kezek bőrének alapos megszárítása és a csak száraz kézre történő kesztyűhúzás. Különös körültekintés szükséges érzékeny bőrű vagy bőrbetegségben szenvedő személyeknél, pl. ekzema vagy psoriasis esetén. Szükség esetén gondoskodni kell a megfelelő sebkezelésről és a sebgyógyulás biztosításáról is.

Ha valamely fertőtlenítőszer allergiás reakciót vagy irritációt okoz, foglalkozás-egészségügyi szakorvos nyújthat segítséget, emellett szükség van az reakciót okozó szer azonosítására és alternatív termékek alkalmazására is.

A kézfertőtlenítés hatékonyságának biztosítása mellett alapvetően fontos annak ellenőrzése is. Erre szolgálnak a külső és belső auditok, valamint az önellenőrzés is. Az auditokat rendszeresen, standardizált szabályok alapján kell elvégezni. A módszert, a körülményeket és az eredményeket gondosan dokumentálni kell és a dokumentációt meg kell őrizni. A megfelelő következtetéseket le kell vonni, szükség esetén multidiszciplináris megbeszélés keretében és ugyanitt kell döntést hozni az esetlegesen szükséges intézkedésekről és változtatásokról, továbbá ezek további ellenőrzéséről is. Az önellenőrzés bizonyos mértékben a napi rutin része is kell legyen: gondos odafigyelés a megfelelő indikációkra és módszerekre. Egyes eljárásokat azonban csak időszakosan lehet alkalmazni a való életben. Ilyen például az UV-fény alatt történő önellenőrzés, igaz, ez a módszer auditok részét is képezheti. Az (ön)ellenőrzés fontosságára is sokféle plakát figyelmeztet.

Az alábbi ábra szintén a compliance és az önellenőrzés fontosságára figyelmeztet. Azokat a felületeket ábrázolja, amelyeket leggyakrabban, gyakran illetve kevésbé gyakran nem fertőtlenítünk megfelelően, így akaratlanul is megnöveljük a kórokozók továbbadásának kockázatát. A leggyakrabban kihagyott felületek sajnos éppen a distalis ujjperceken találhatók, innen a legnagyobb a fertőző ágensek átvitelének esélye.

Egyes vizsgálatok szerint a kézhigiénés compliance és technika igen gyakran hagy kívánnivalót maga után. Ez szintén a fentebb már említett célok és intézkedések megalapozottságára hívja fel a figyelmet.

Az egészségügyi intézményekben többek között az alábbi intézkedésekkel javítható a kézhigiénés gyakorlat:

Kézfertőtlenítő állomások telepítése, amelyek feltűnőek és könnyen használhatók mind a személyzet, mind a betegek és a látogatók által. Jellegzetesen megtalálhatók a kórház bejáratainál, ahogy az egyes osztályok bejáratainál is, az osztályokon belül, az izolációs kórtermek előtt és a kórház folyosóin. Fontos, hogy ne csak a beteg vizsgálata vagy a kórházban történő beteglátogatás előtt, hanem utána is történjen kézfertőtlenítés, hiszen igy kerülhető el, hogy a kórokozókat tovább vigyük a betegekre, hozzátartozóikra, a környezetbe vagy akár saját családtagjainkra is, továbbá így csökkenthetjük saját magunk megfertőződésének kockázatát is. Indokolt azonban olyan állomások telepítése is, amelyek kizárólag az egészségügyi dolgozók számára hozzáférhetők. Ezzel a funkcionális elkülönítéssel még tovább javítható a kézhigiénés intézkedések hatékonysága.

Az állomások (avagy pontok) lehetnek fix vagy mobil kialakításúak. Célszerű a kritikus pontokon elhelyezett állandó állomások mellett néhány mobil állomást is létesíteni, ám ez utóbbiak esetében különösen elővigyázatosan kell eljárni az eszközök karbantartásával kapcsolatban. Ennek hiányában ugyanis éppen maguk az állomások lehetnek a kórokozók átvivő eszközei akár különböző kórházi osztályok között is. A kézfertőtlenítő állomások teljesen automatizáltak is lehetnek.

Kézfertőtlenítők a betegágyaknál: a minden egyes beteg vizsgálata előtt és után történő kézfertőtlenítés tehát csökkenti a kórokozók átvitelének kockázatát a betegek között, továbbá így megelőzhető a környezet kontaminációja, valamint a betegek által hordozott és a környezetben található kórokozók akvirálása is. Természetesen abban az esetben, ha két beteg vizsgálata között csak igen rövid idő telik el, elegendő egyszer elvégezni a kézfertőtlenítést, kivéve, ha bármilyen okból különleges (kéz)higiénés intézkedésekre van szükség.

Kézfertőtlenítők az egészségügyi személyzet zsebében: a fentiekhez hasonló céllal, bármikor elérhető az egészségügyi dolgozó számára, oktatásra is kiválóan alkalmas, továbbá jó példát mutat a kollégák mellett a betegek és a látogatók számára is.

Figyelmeztetések, figyelemfelkeltő eszközök, prospektusok az egészségügyi dolgozók, a betegek és a hozzátartozók számára. A kampányok és az oktatás mellett elengedhetetlen a kézhigiénés lehetőségek biztosítása és a jó példa mutatása is.

Az oktatóvideókon kívül a világhálón igen sok hasznos és legalábbis emlékezetesnek nevezhető alkotás érhető még el:

Mindezen célok eléréséhez (vagy legalábbis megközelítéséhez) szükség van megfelelő pénzügyi háttérre, szervezeti és állami szinten egyaránt. A szükséges infrastruktúra kiépítése, rendszeres karbantartása és ellenőrzése szintén elkerülhetetlen. Mindezek biztosításában óriási felelőssége van a döntéshozóknak helyi, nemzeti és nemzetközi szinten. Fontos megérteni, hogy a kézhigiénés intézkedések biztosítására fordított beruházások sokszorosan és akár már rövid időn belül is megtérülnek. Ezt széleskörű nemzetközi tapasztalat és számtalan vizsgálat támasztja alá.

A kézmosás és kézfertőtlenítés fontosságát hangsúlyozta a Semmelweis emlékév is 2018-ban Magyarországon, amelyet Semmelweis Ignác születésének 200. évfordulója alkalmából hirdettek meg. A kézhigiénével kapcsolatos ismeretek közérthető módon történő átadását, terjesztését és népszerűsítését szolgálja a WHO kézhigiénés világnapja is, amelyet minden évben május 5-én tartanak világszerte.

A Kézmosás Világnapját a Global Handwashing Partnership (GHP) nevű szervezet hívta életre 2008-ban azzal a céllal, hogy a szappanos kézmosást népszerűsítse az egész Földön. Minden évben október 15-én kampányok és rendezvények szervezésével igyekeznek a kézmosással kapcsolatos ismereteket továbbadni, valamint a fertőzések megelőzésében és az antibiotikum-rezisztencia terjedésének késleltetésében betöltött kulcsszerepét hangsúlyozni.

Külföldi tapasztalatok és vizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy helyes kézhigiénés gyakorlattal csökkenthető a kórházi fertőzések előfordulási gyakorisága, ezáltal az ápolási napok száma és az antibiotikum fogyasztás is. Mindkét utóbbi tényező csökkenti az egészségügyi kiadásokat. Talán még ennél is fontosabb, hogy a megfelelő kézhigiénés intézkedések a fenti kedvező hatások révén jelentősen hozzájárulnak az antibiotikum-rezisztencia elleni küzdelemhez valamint a rezisztens törzsek kialakulásának illetve kiszelektálódásának és elterjedésének késleltetéséhez, ami napjaink legnagyobb egészségügyi kihívásai közé tartozik.

A fenti országok gyakorlatának megismerése segítséget nyújthat a kézhigiénés gyakorlat magyarországi helyzetének további javításához. Természetesen a nemzetközi irányelveket ajánlatos alapul venni, ugyanígy szükséges viszont azokat a helyi viszonyokhoz igazítani, módosítani. Ez azonban csak multidiszciplinaris csapatmunka révén képzelhető el hatékonyan. A kidolgozott nemzeti irányelvek terjesztése és oktatása, az alkalmazott módszerek betartása, betartatása, ellenőrzése és az irányelvek rendszeres felülvizsgálata a nemzetközi változások, a helyi gyakorlat eredményessége és a gyarapodó tapasztalat fényében szintén elkerülhetetlen. A tapasztalatok nemzeti es nemzetközi szintű megosztása hasonlóképpen nélkülözhetetlen a kézhigiénés gyakorlat eredményességének javításához.