Dr. Krizsán Gergely
A 2020 elején kitört SARS-CoV-2 világjárvány alapjaiban változtatta meg mindennapi életünket és az egészségügyi ellátó rendszerek működését. A megfelelő járványügyi és klinikai döntések meghozatalát kezdetben jelentősen megnehezítette, hogy új, gyorsan terjedő kórokozóval álltunk szemben. Az elmúlt közel három év során gyűjtött széleskörű tapasztalatok révén megismertük a vírust és kidolgoztuk a védekezés, valamint a megelőzés eszközeit. A szerző elsősorban az Ír Köztársaságban, a navani városi kórházban (Our Lady’s Hospital) gyűjtött tapasztalatait foglalja össze.
A mikrobiológiai laboratóriumnak fel kellett készülnie a szükséges tesztek elvégzésére és az eredmények kiértékelésére, mind módszertani, mind humán erőforrás szempontból. A laboratórium mellett a mikrobiológus szakorvosok, az infekciókontroll, a közegészségügy és a kórházi menedzsment is részt vesz a szükséges döntések meghozásában, a kórházi protokollok kidolgozásában és a megtett intézkedések rendszeres felülvizsgálatában. A járvánnyal kapcsolatban meg kellett szervezni a kórokozó (SARS-CoV-2) PCR módszerrel történő megbízható kimutatásának lehetőségét. A különböző készülékek és kitek interpretációs algoritmusa nem teljesen azonos, ami okozott is első ránézésre diszkrepanciának tűnő eltéréseket. Ezeket azonban a szakorvosi konzultációk minden esetben értelmezni és tisztázni tudták, így semmilyen hátrány nem érte a betegek ellátását. Meg kellett szervezni azt is, hogy az eredményeket hogyan kommunikáljuk az érintett osztály felé, továbbá, hogy kiket kell értesíteni az eredményekről (mikrobiológus szakorvos, osztályos orvos, infekciókontroll, közegészségügy, bed management).
A PCR-tesztek értékelése azonban további kérdéseket vet fel. Egyrészt kvantitatív PCR végzésekor rendszeresen találkozunk alacsony szintű pozitivitással. A mintában megtalálható vírus nukleinsav mennyiségét a Ct (cycle threshold) értékkel fejezzük ki, amely azt adja meg, hogy hány amplifikációs ciklus szükséges a detektálási küszöb eléréséhez: minél több vírus RNS van jelen a mintában, a Ct-érték annál alacsonyabb és fordítva. Az alacsony szintű RNS-pozitivitás jelenthet egyrészt alacsony vírusszámot, amely a fertőzés kezdeti, lappangó szakaszában van, amikor a beteg még legtöbbször tünetmentes. Néhány nap múlva megismételve a tesztet, alacsonyabb Ct-értéket mérünk, vagyis a teszt előbb-utóbb valóban pozitívvá válik. Ekkor tehát az alacsony szintű pozitivitás a fertőzés felszálló ágát jelzi. Az ilyen betegeket mindenképpen izolálni kell és a megfelelő járványügyi rendelkezések alapján kell eljárni.
Magas Ct-értéket mérhetünk azonban a fertőzés leszálló szakaszában is, amikor a vírus mennyisége már csökken, de még kimutatható. A néhány nap múlva megismételt tesztek ilyen esetekben a Ct-érték növekedését mutatják, idővel pedig negatívvá válnak. A járványügyi teendőket meghatározza egyrészt, hogy mikor igazolódott a koronavírus fertőzés, hogy miként alakul a beteg állapota és hogy fennáll-e immunszuppresszív hatás, ami a tapasztalatok szerint megnyújthatja a víruselimináció időtartamát. Ha a Ct-érték időbeli alakulását kívánjuk nyomon követni, kellő időt kell hagyni az elvégzett tesztek között, hogy a trendek kirajzolódhassanak. Ez az idő rendszerint 48-72 óra, amelytől azonban szükség esetén el lehet térni. Folyamatosan változik annak megítélése is, hogy mennyi idővel az igazoltan átvészelt fertőzést követően szűnik meg biztosan a pozitivitás. Ez a tesztek eredményének értékelése miatt kiemelten fontos: el kell ugyanis dönteni, hogy az igazolt fertőzés utáni gyenge pozitív teszteredménnyel kapcsolatban meddig elégedhetünk meg azzal a feltételezéssel, hogy csupán reziduális pozitivitásról van szó és nem újrafertőződésről. Noha a bizonytalan vagy kétes esetekre vonatkozó óvatos megközelítés természetesen helyes, az viszont szakmailag nem elfogadható, ha indokolatlanul tartunk fenn járványügyi intézkedéseket. Rendszeres kérdés az, hogy például egy 20 nappal ezelőtt igazoltan pozitív beteg, aki egyébként két oltást már kapott és enyhe tünetei is megszűntek, gyenge pozitivitás esetén felszabadítható-e az elkülönítés alól? A válasz: általában igen, néhány megjegyzéssel. Egyrészt igen informatív, ha az (akár többszörösen) ismételt tesztek trendjét tekintjük, azaz gyenge pozitív tesztek esetén összehasonlítjuk a tesztek Ct-értékét. Ha ez folyamatosan növekszik, az csökkenő vírusterhelésre utal, ami korrelál a klinikai gyógyulással. Másrészt, ha a beteg immunszupprimált, a kutatások szerint akár 28 napig is fertőzőképes maradhat, ekkor tehát gondolni kell a hosszabb elkülönítés szükségességére. Harmadrészt, ha a beteg állapota nem, vagy csak lassan javul, szintén felmerül a karantén hosszabb ideig történő fenntartása.
Külön említést érdemel még a tesztek elvégzésének oltottsághoz kötése is. Korábbi ajánlások, korrelálva a fertőzés után kialakuló immunválasz hatékonyságának vélelmezett időtartamával (amit először 9, majd 6 hónapra becsültek), egyenesen szükségtelennek nyilvánították a tesztek elvégzését, mondván, hogy a kialakult immunitás miatt, még ha átmenetileg is, annak időtartama alatt nagyon kicsi az esélye a SARS-CoV-2 fertőzésnek. Később aztán eltörölték ezt az ajánlást is.
A tapasztalatok szerint a járvány egyik igazi veszélyét nem a halálozási arány, hanem a kialakult helyzetre adott, sokszor túlzó, inadekvát és improduktív intézkedések, legfőképpen pedig a média és a nem hiteles személyek által gerjesztett pánikhangulat jelenti. A szerző megfogalmazásában ez a vírus indirekt patogenitásának nem orvosi aspektusa.
Másfelől napjainkban, érthető módon, a SARS-CoV-2-ra fókuszálunk, de ez sosem történhet egyéb fertőzések diagnózisának rovására. Szakmailag nem elfogadható, hogy negatív SARS-CoV-2 teszt esetén megelégszünk önmagában ezzel az eredménnyel és nem zárunk ki egyéb fertőző ágenseket, illetve nem fertőző betegségeket! Ezáltal késhet a helyes diagnózis felállítása és egyúttal járványügyi következményei is lehetnek. Mivel a SARS-CoV-2 teszt kizárólagosnak tekintése veszélyeztetheti mind a beteg, mind a beteg környezetének egészségét, illetve ellátását, ezt az emberi viselkedésben jelentkező káros hatást a szerző véleménye szerint a vírus orvosi szempontból vett indirekt patogenitásának nevezhetjük.
A koronavírus világjárvány jelentősen megváltoztatta az infekciókontroll mindennapi tevékenységi körét is. Kezdetben az jelentette a legnagyobb kihívást, hogy nem tudtuk pontosan, mivel állunk szemben és milyen intézkedéseket kell hoznunk. Bár irányelveket a legtöbb országban viszonylag gyorsan kidolgoztak, ezek eleinte igen kevés információn alapultak és éppen ezért, a tapasztalatok bővülésével meglehetősen gyakran módosultak. A szerző és kollégáinak szakmai gondolkodása, döntéshozása és tanácsai hátterében mindig a járványtani, sőt egyenesen katasztrófa-orvostani, kellően óvatos megközelítés áll. Ez azt jelenti, hogy minden esetben a legrosszabb forgatókönyvvel számolunk, és arra készülünk fel. Így tehát, ha ez tényleg megvalósulna, nem ér bennünket váratlanul és következményei várhatóan kevésbé lesznek súlyosak. Ha viszont történetesen egy kevésbé rossz forgatókönyv valósul meg, csak örülhetünk neki és vélhetően kevésbé szigorú rendszabályok bevezetésére van szükség. A járványhullámok csúcsán sok más egészségügyi intézményhez hasonlóan a laboratóriumban is váltott munkarendet vezettünk be.
Az egyik legfontosabb infekciókontroll intézkedésünk az ún. surveillance testing rendszer bevezetése volt. Ennek lényege, hogy nem csupán a kórházba érkezés napján veszünk mintát a betegektől, hanem a kórházi tartózkodás során is, meghatározott rendszerességgel. Több módosítás után a következő tesztelési sémát vezettük be: 0. nap, 3. nap, 7. nap, majd hetente. A gyakorlatot a tapasztalatok és a kapacitások függvényében rendszeresen felülvizsgáljuk. Az ismételt tesztek elvégzésével két alapvető célunk van: egyrészt ki szeretnénk szűrni az olyan eseteket, amikor a kórházi felvételkor még negatív a PCR-teszt, ám a beteg már megfertőződött, csak éppen még tünetmentes (inkubációs periódus). Másik célunk a kórházi tartózkodás során szerzett fertőzések minél gyorsabb észlelése. Ki kell azonban emelni azt a járványtani alapelvünket, hogy amennyiben a beteg klinikailag, radiológiai vagy laboratóriumi leletei alapján és/vagy epidemiológiai szempontból SARS-CoV-2-fertőzésre gyanús, még kezdeti negatív tesztek esetén is potenciálisan pozitívnak kell tekinteni, amíg a fertőzést teljes biztonsággal ki nem zártuk.
2020 során valamennyi osztály vörös besorolást kapott („biztosan vagy valószínűleg SARS-CoV-2 pozitív”), nyáron tudtunk sárga fokozatra enyhíteni („lehetséges SARS-CoV-2 pozitív”) a baleseti, az intenzív és szubintenzív valamint a COVID-osztály kivételével. Egyes kórházakban zöld kategória is szerepelt („biztosan nem SARS-CoV-2 pozitív”), azonban mi ezt a példát biztonsági és stratégiai okokból nem követjük. Néhány osztály folyamatosan vörös besorolású marad és ezen egyelőre nem is tervezünk változtatni. Ide tartozik a sürgősségi osztály, az intenzív osztály (Intensive Care Unit – ICU) és az Izolációs Osztály. A felsorolt három, merőben különböző profilú osztályban az a közös, hogy még mindig nagy a kockázata a SARS-CoV-2 átvitelének.
Alapvető szempont azonban, hogy a járványügyi intézkedések soha nem mehetnek az ellátás rovására. Ugyan az elektív beavatkozások elhalaszthatók akár azért, mert a kórházban átcsoportosítják a kapacitásokat, akár azért, mert a beteg történetesen SARS-CoV-2 pozitív tesztet produkált, azonban önmagában a COVID-pozitivitás miatt nem szabad megvonni a betegtől a szükséges ellátást, nem sérülhet a betegbiztonság. Az egészségügyi dolgozónak feladata saját maga és a többi beteg védelme is, ezt hivatottak biztosítani a járványügyi intézkedések.
Az egyik legfontosabb teendő a szükséges szakembereket magába foglaló és megfelelő méretű járványügyi munkacsoportok összeállítása volt. Az a működési modell bizonyult célravezetőnek, amelynek során több kisebb munkacsoport alakult egy-egy részterülettel kapcsolatos feladatok ellátására. Ezek a csoportok rendszeresen üléseznek és döntéseket hoznak, miközben folyamatosan kapcsolatban vannak a többi munkacsoporttal. Meghatározott rend szerint szélesebb körű megbeszélésekre is sor kerül. Nem lehet azonban minden kérdést széleskörű értekezleteken megtárgyalni: nincs rá idő, nincs rá igény és érdeklődés, nincs rá szakmai kompetencia. Ennek megfelelően szűkebb körökben folyamatosan zajlottak az egyeztetések, amelyek csupán legfontosabb és leginkább releváns döntéseiket foglalták össze a nagyobb értekezleteken. A fenti modell révén sikeresen lehet terveket kidolgozni és intézkedéseket hozni, valamint azok eredményességét értékelni és a szükséges módosításokat végrehajtani. Természetesen a nemzeti irányelvektől jelentősen eltérni csak igen kivételes esetekben szabad, valamennyi rugalmasság azonban be van építve az ajánlásokba, annak érdekében, hogy azokat minden egészségügyi ellátó intézmény a szükséges mértékben a helyi viszonyokhoz és adottságokhoz tudja igazítani.
Meg kell még említeni, hogy igen nehéznek bizonyulhat az egyes országokból jelentett halálozási arányokat és egyéb mutatókat összehasonlítani, mivel jelentős módszertani különbségek vannak az országok között.
A szerző végső következtetése az, hogy megfelelő szakmai felkészültség mellett, korrekt és megbízható kollégákkal együttműködve, a technikai fejlődés nyújtotta lehetőségeket is felhasználva, némi szerencsével előbb-utóbb a legnehezebb helyzeteken is úrrá lehet lenni, ehhez azonban kitartásra, következetességre és rendkívüli alkalmazkodási képességre van szükség.
Források:
https://www.hpsc.ie/a-z/respiratory/coronavirus/novelcoronavirus/
https://www.publichealth.hscni.net/directorate-public-health/health-protection/seasonal-influenza
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8402774/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8436816/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971220322785
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.10.072
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35658526/
Megjelent: Orvosok Lapja
