Szerzők: Ortutay András dr., Kovács Gábor dr., Szűcs Renáta dr., Marjanek Zsuzsanna dr., Szekeressy Zsuzsanna dr., Barcs István dr.
Az egészségügyi ellátással összefüggésben fellépő fertőzések emelkedő gyakorisága és letalitása olyan rejtett veszélyforrás, amivel nem számol a beteg, ha orvoshoz fordul, és nem számolhat az intézmény vezetése, amikor az ellátásra fordítandó költségeket tervezi. Olyan infekciókontroll megvalósítására van szükség, ami ismertté teszi a valós előfordulási adatokat, és megvalósítja a megelőző-felderítő munkát. A követő sur veillance előtti fázisban, a betegágy melletti infekciókontroll megkezdésével valósidejvé tehetjük a felderítést.
Az egészségügyi ellátás során – részben óhatatlanul – fellépő, a hagyományosan továbbra is nozokomiális infekcióként megnevezett fertőzések akadályozhatják a betegek gyógyulását, sőt végzetes kimenetelűek is lehetnek. Ezen, legfontosabb tényező mellett, nem elhanyagolható, hogy jelentős többlet-kiadást, bevétel-csökkenést jelentenek az egészségügyi szolgáltatónak. A nozokomiális infekciók kialakulása általában multifaktoriális. Ezen kockázati tényezők egy része kiküszöbölhető, vagy csökkenthető. Éppen ezért, elemi érdek, hogy minél gyorsabban teljes körű képet kapjunk az egészségügyi intézményben előforduló nozokomiális fertőzésekről. Célunk az volt, hogy egy kiszélesített nézőpontú infekciókontroll tevékenységet alakítsunk ki, amivel a nozokomiális fertőzések számának nagyobb felderítettségét érjük el, és ennek eredményeképpen időben korábban hozhatjuk meg azokat az egyedi intézkedéseket, amelyekkel a kiszűrt betegek gyógyulását segíteni tudjuk, a fertőző ágensek terjedését meg tudjuk előzni és olyan intézkedéseket tudjunk hozni, amivel a későbbiekben a kórházi infekciók arányát csökkenteni lehet.
CÉL: A BETEGBIZTONSÁG
A biztonságos betegellátás és az infekciókontroll
Az egészségügyi ellátó rendszerek egyik legfontosabb feladata a betegek biztonságának maximális biztosítása. Ennek alapeleme, hogy az, aki valamely panasszal orvosához fordul, valamilyen betegséggel kórházba kerül, ott őt gyorsan és hatékonyan gyógyítsák meg, enyhítsék panaszait, és közben ne lépjen fel nála olyan más ártalom, betegség, adott esetben fertőzés, mely nem alakult volna ki, ha nem kerül a beteg kapcsolatba egészségügyi ellátással [1]. Az infekciókontroll mindazoknak a tevékenységeknek a szoros összefogása és hatékony működtetése egységes keretek között, amelyek az egészségügyi ellátással össze[1]függő fertőzések megelőzését, gyors felderítését, érzékeny nyomon követését és hatékony/költséghatékony gyógyítását célozzák. Résztvevői (önálló egységként működő, de egymásra támaszkodás nélkül nem eredményes részelemei) mindazok, akik a beteg gondozásáért, ápolásáért és gyógyításáért közvetlenül és közvetve felelősek, azaz a gyógyító osztályok teljes személyzetétől kezdve a diagnosztikus feladatokat ellátókig, a járványügyi és higiénés szolgálatig mindenki, beleértve a működés kereteit biztosító adminisztratív, szakmai és gazdasági irányítást is [2, 3].
Magyarországon a mögöttünk hagyott tíz éven belül nagy fejlődésnek indult az infekciókontroll. Megszületett a 20/2009. EüM rendelet [3] az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, és részletesen összefoglalta e tevékenységek szakmai minimumfeltételeit, követelményeit, fogalomrendszerét. Szervezettebbé vált az országos irányítás, korszerűbb lett a bejelentő rendszer [5, 6, 7], és ennek is köszönhetően javult a jelentési kötelezettség teljesítése. Mára már valósabb képünk lehet az előforduló (elkerülhető) fertőzések gyakoriságáról.
Nozokomiális felderítés
A közkeletűen továbbra is nozokomiális fertőzésekként jelölt infekciók nyomon követésének alapja természetszerűleg a színvonalas mikrobiológiai diagnosztika. A fertőzéseket infektív mikroorganizmusok hozzák létre fogékony szervezetekben, ezért a beteg immunológiai státusza és a szervezetében zajló fertőzésre utaló laboratóriumi paraméterek megfigyelése mellett a kellő számban, felkészült mikrobiológiai laboratóriumban végzett tenyésztések eredménye szükséges egy fertőzés bizonyításához, kórokozójának valószínűsítéséhez, a kezelés megalapozásához, és ezekből következően a járványügyi intézkedések meghozatalához [2,3,8].
A váci Jávorszky Ödön Kórház elmúlt évben újjászervezett Infekciókontroll Bizottsága célul tűzte ki maga elé, hogy megnöveli az infekciókontroll hatékonyságát, ezzel téve biztonságosabbá a betegellátást, és csökkentve az ápolási költségeket. Ehhez helyben adott minden összetevő: jól felszerelt mikrobiológiai diagnosztikai laboratórium, kórházhigiénés szolgálat, rendszeres infektológusi konzultációk, és támogató kórházvezetés.
A klasszikus kórházhigiénés feladatok ellátása mellett két infekciókontroll nővér naponta felkeresi a hozzájuk rendelt gyógyító osztályokat, és ellenőrzi a lázlapokon szereplő információkat. Ennek során lejegyzik a pozitív mikrobiológiai eredményeket, külön figyelve a kiemelt jelentőségű kórokozók megjelenésére, a fertőzésekre utaló tüneteket, laboratóriumi paramétereket, radiológiai eltéréseket, katéterhasználatot stb., valamint az intenzív osztályon a betegség lefolyására következtetni engedő APACHE II score értékét [9]. Az ilyen módon valószínűsített fertőzések esetén az osztály vezetője elrendeli a szükséges intézkedéseket, és a bizonyított nozokomiális eseteket jelentik az OSZIR rendszerbe.
Ágy melletti infekciókontroll
Az újfajta megközelítés lényege, hogy – az Egyesült Királyságban elterjedt gyakorlat szerint – a kórházi Infekciókontroll Bizottság kijelölt szakemberei rendszeres vizitet tartanak kijelölt kórházi osztályokon, kórházi fertőzésben szenvedő betegek felismerése céljából. Ezek a látogatások a fertőzések jeleinek figyelésére irányulnak, segítve azokat a kollégákat, akik szakterülete nem az infektológia, és az infekcióra figyelmeztető jeleket esetleg nem észlelik időben.
A nozokomiális fertőzést az Európai Közösségek 2002/253. sz. határozata 2012. évi módosítása alapján definiáljuk [10]. Eszerint a tünetek a kórházi felvétel utáni 3. napon vagy annál később kezdődnek, vagy a 3. nap előtt a műtét helyén fertőzés tünetei alakulnak ki, illetve invazív eszközt helyeztek be, amely a 3. nap előtt egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés kialakulásához vezet. A korábbi kórházi tartózkodással összefüggő nozokomiális fertőzés olyan fertőzés, amikor a beteget fertőzéses tünetekkel veszik fel a kórházba, de az ismételt felvételre az előző akut kórházi kezelését követő két napon belül kerül sor, a sebfertőzés a műtétet követő 30 napon belül (implantátum beültetés esetén mély, szervi/üregi sebfertőzés esetén egy éven belül) alakul ki, vagy a beteget Clostridium difficile fertőzés miatt veszik fel (vagy a CDI tünetei a felvételt követő két napon belül jelentkeznek) akkor, ha a beteget a jelen felvételét megelőzően 28 napon belül bocsátották ki aktív fekvőbeteg-intézményből.
A fenti időbeli kritériumoknak megfelelő betegek közül azokat vizsgáljuk, akik a) lázasak (axillárisan mért testhő 37,4°C felett); b) fenti időpontban a kezelőorvos antibiotikum kezelést indított; c) az alapbetegségtől független állapotromlás lépett fel. Ezen betegek előzetes kiszűrésében, az elektronikus dokumentáció és a lázlap átnézésével a Kórházhigiénés osztály surveillance nővérei tudnak segítséget nyújtani. Az Infekciókontroll Bizottság orvosa az így kiszűrt betegek kórlapját, vizsgálati eredményeit részletesen áttekinti, szükség esetén a beteget a kezelőorvos segítségével megvizsgálja. Ezt követően kitölt egy infekciókontroll adatlapot, amely tartalmazza az infekciókontroll tevékenység okait (láz, antibiotikus kezelés, hasmenés, állapotromlás, egyéb), a fontosabb vizsgálati eredményeket (labor, mikrobiológia) a lehetséges kockázati tényezőket (előzmények, eszközös beavatkozások, tünetek, képalkotó vizsgálati eredmények), illetve javaslatokat fogalmaz meg. Az adatlap alapján megerősíti a nozokomiális fertőzés lehetőségét és véleményt alkot az infekció forrásáról, ami eltérhet a kezelőorvos diagnózisától. Ezzel együtt javaslatot tesz esetleges további mikrobiológiai, laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokra, illetőleg infektológiai konzíliumra. Javasolhat egyéb beavatkozásokat (pl. érkatéter eltávolítása), és antibiotikum kezelés indítását vagy módosítását. Ha úgy látja, az osztályos orvosnál, ill. a higiénés szolgálatnál kezdeményezheti járványügyi intézkedések (pl. elkülönítés) meghozatalát. Továbbiakban figyelemmel kíséri a beteg kórlefolyását, a további vizsgálat eredményeket, az antibiotikus kezelés hatásosságát, módosítását.
Az infekció lezajlása után egy esetösszefoglaló lapon írja le megfigyeléseit, amely már tartalmazza a megerősített diagnózist, a kezelést és a járványügyi intézkedéseket, a kórlefolyást. A pontos diagnózist az 1. ábrán látható módon osztályozzuk, így a statisztikai adatgyűjtés is pontosabb lesz. Ezen a fent említett EU irányelven alapuló egyszerűsített osztályozást használjuk [11], a diagnózisokat megerősítő, azok eldöntése során figyelembe veendő jeleket, tüneteket, laboratóriumi vagy képalkotó eredményeket a CDC szerint állítottuk össze [12].
A FELDERÍTÉS HATÉKONYSÁGA
Nemzetközi adatok szerint a nozokomiális infekciók aránya minimálisan 5-7%, az európai kórházakban egy az ECDC által végzett átfogó felmérés szerint minden 18. beteget érint [11]. Ez mind az érintett betegek számára a mortalitás fokozódásnak veszélyét jelenti, mind az ellátó egészségügyi intézmény részéről fokozott erőfeszítéseket igényel, így megterheli a finanszírozó társadalombiztosítás anyagi és humán erőforrásait. A magyarországi hivatalos (bejelentett) nozokomiális fertőzések száma alacsonyabb a nemzetközi adatoknál, aminek oka egyes intézményekben az adatgyűjtés (felderítés) esetleges hibái mellett az elhallgatására irányuló hibás szemlélet is. Amíg az egyes intézmények a felelősségre vonástól tartva eltitkolni igyekeznek a náluk is előforduló fertőzéseket, azt a hamis látszatot keltik, hogy náluk magas szintű a betegbiztonság, pedig valójában a betegek éppen ott vannak nagyobb veszélynek kitéve, ahol a fertőzések megelőzése és nyomon követése elégtelen színvonalon működik. A cél a valós adatok megismerése, hogy azok ismeretében lehessen meghozni a szükséges intézkedéseket, nem pedig a felelősségre vonás elkerülése vagy a betegforgalom növelése érdekében hamis alacsony előfordulás közzététele, amivel a betegeket olyan kórházba vonzanák, ahol a rejtett incidencia miatt rájuk komoly veszélyt jelenthet a nozokomiális fertőzés.
A kórházi infekciókontroll a hazai gyakorlatban gyakorta még a külföldön mára már túlhaladott alapokon áll: a kórházhigiénés eszköztár (fertőtlenítés, sterilezés, tisztítás, védőruházat, higiénés előírások, ellenőrzés, jelentések készítése stb.) kizárólagos alkalmazása gyakorta a kórház többi dolgozójából inkább ellenállást vált ki, mint segítene a szükséges partneri kapcsolat kialakítását. A klinikum felé már nyitottabb szemléletű higiénikusok a mikrobiológiai tenyésztésekre támaszkodva, illetve a lázlapon szereplő kitüntetett paramétereket figyelve hozzák meg járványügyi intézkedéseiket. Ez viszont az adott beteg kezelése szempontjából gyakran már megkésett. Ezek alapfeltétele ugyanis, hogy korábban valakiben már felmerült ezen vizsgálatok szükségessége, ezért a surveillance, a nyomonkövetés valójában időben lemaradva követi az eseményeket [13]. Az infekciókontroll nővér jelentéseire és a kórházhigiénikus statisztikai elemzéseire alapuló, múlt idejű infekciókontroll képes egy lezajlott kórházi járvány utólagos felismerésére és a tanulságok elemzése nyomán hozott intézkedésekkel talán képes lesz megelőzni az elkövetkezendő járványok kialakulását is.
Ezen változtat az a koncepció, hogy a nozokomiális infekcióban szenvedő beteget a lehető leghamarabb kiszűrjük, a további terápiás, kezelési és higiénés intézkedéseket a betegágy mellől kiindulva, a legrövidebb idő alatt tudjuk meghozni vagy kezdeményezni, naprakésszé, valós idejűvé téve az infekciókontrollt. Ha a fertőzés keresésére fókuszálunk, infektológiai alapokra helyezzük az infekciókontrollt, akkor az jelen idejű, az aktuálisan előforduló infekciók idősíkjában mozog. Elképzelésünk szerint így a betegek gyorsabb gyógyulása mellett a kórházi fertőzések számát is hatékonyabban tudjuk csökkenteni.
Első lépésben a kórház egy belgyógyászati és egy operatív osztályát választottuk ki. A viziteket ideálisan 2-3 naponta kellene tartani, egyelőre a heti egyszeri, rendszeres vizitre törekszünk.
AZ INTÉZKEDÉSEK VÁRHATÓ HASZNA
A célzott mikrobiológiai vizsgálatok számának növelésével pontosabb adatokkal fogunk rendelkezni a kórházi fertőzések számáról és a kórokozó flóráról. A minél korábban megkezdett izolációs intézkedések, a célzott antibiotikum kezelés kimutathatóan csökkenteni fogja a nozokomiális infekciók számát és az antibiotikum felhasználást is. Ebben az esetben a részt vevő szakemberek számának növelésével a „betegközpontú”, vagy „beteg kiindulású” infekciókontroll tevékenységet ki szeretnénk terjeszteni a kórház egészére. Ha módszerünk beválik, más kórházak számára is követhető példává válhat.
IRODALOMJEGYZÉK
[1] Soule BM: Betegbiztonság. In: International Federation of Infection Control: Basic Concepts of Infection Control. 2nd ed. Hungarian Version. Magyar Infekciókontroll Társaság, 2011. http://theific.org/wp-content/uploads/2014/08/Ch1-Hungarian.pdf
[2] Barcs I, Nagy K: Aktív infekció kontroll – a megelőzéshez nyújtott mikrobiológiai támasz, Infektol. Klin. Mikrobiol, 2005, 12, 132-139
[3] Barcs I: Katasztrófa, vagy stratégia? IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2012, 11(6), 27-30
[4] 20/2009. EüM rendelet az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, e tevékenységek szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről
[5] Böröcz K: Rövid összefoglaló a Nemzeti Nozokomiális Surveillance Rendszer 2011. évi eredményeiről. IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2012, 11(8), 20-21.
[6] Böröcz K: Előzetes gyorsjelentés az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések pontprevalencia vizsgálat néhány eredményéről, Epinfo, 2012, 19 (26), 313-314.
[7] Veress I, Kurcz A: Az aktív fekvőbeteg-ellátó intézetek rehabilitációs és krónikus osztályain 2013. évben végzett, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és
antibiotikum-felhasználás pont-prevalencia vizsgálat (ppv) eredményei. Epinfo 2014, 21 (23), 261-266.
[8] Restásné Fogarasi E, Dévai A, Győri Cs: Baktérium térkép az infekciókontroll tevékenység szolgá latában, IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2012, 11(8), 25-27.
[9] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: „APACHE II: a severity of disease classification system”, Critical Care Medicine, 1985, 13, 818–829.
[10] 2012/506/EU: A Bizottság végrehajtási határozata (2012. augusztus 8.) az Európai Parlament és a Tanács 2119/98/EK határozata értelmében a közösségi hálózatnak jelentendő fertőző betegségek esetdefinícióinak megállapításáról szóló 2002/253/EK határozat módosításáról http://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/PDF/? uri=CELEX:32012D0506&from=HU
[11] European Centre for Disease Prevention and Control: Antimicrobial Resistance and Healthcare-associated Infections Programme http://ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ARHAI/Pages/index.aspx
[12] CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections. 2016. január. http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
[13] Barcs I.: Hogyan segítheti a klinikai mikrobiológiai laboratórium az infekció kontrollt? Infektol. Klin. Mikrobiol, 1998, 5, 172-179.
Megjelent: IME, 2016, 15(3), 12-16.
