Dr. Filó Mihály
Az új koronavírus és a nyomában járó világjárvány nem pusztán globális közegészségügyi katasztrófát okozott, hanem egyúttal olyan morális krízist is, amelynek társadalmi és politikai hatásai egyelőre beláthatatlanok. Ghebreyesus, a WHO főigazgatója szerint korunk legjelentősebb kihívásával állunk szemben.
Sok szerző arról tudósít, hogy az tény, hogy az egészségügyi kapacitások hiánya még járvány legsúlyosabb heteiben még a fejlett ipari társadalmakban is választania kellett az orvosoknak az egyes emberi életek között, „morális pánikot” keltett a társadalmakban.[1] Alapvető jogállami követelmény azonban, hogy a pandémia súlyos kihívásaira a jogrendszer is megfelelő választ adjon, mindenekelőtt az életvédelem terén, hiszen a jogszabályok, különösen a büntetőjog, sokszínű intézményrendszerrel védik az emberi életet és egészséget mint kiemelt jelentőségű jogi tárgyat [2]. A világjárvány természetéből eredően vetődik fel ebben a kontextusban különös élességgel az életvégi kezelések korlátozása, különös tekintettel az egészségügyi mikroallokáció, illetve az ún. triázs dilemmáira.
A triázs („triage”, a francia „trier” = szétválogatni igéből) történeti gyökereit a szakirodalom hagyományosan a napóleoni háborúk korára, a legendás Larrey báró hadisebészeti munkásságára vezeti vissza. A később Bonaparte személyi orvosává avanzsáló Larrey alakította ki a mozgó vagy repülő ambulanciák („ambulance volante”) rendszerét, amellyel a harctérről elsőként a még menthető sérülteket menekítették ki, elkülönítve a könnyű vagy reménytelen esetektől. Mai szemléletünkben a triázs fogalma alatt olyan egészségügyi értékelő rendszert értünk, melynek segítségével heveny egészségkárosodás esetén meghatározható az ellátás szükséges szintje és időbeli dimenziója.[3]
A jogirodalom ugyanakkor egységes abban is, hogy a triázs több puszta priorizálásnál a betegek között, egyúttal strukturált eljárás is, amelynek célja az önkényes döntések kizárása a folyamatból. A fogalomkörbe eső konstellációk között megkülönböztetjük az ex ante triázst, amikor több páciens egyszerre érkezik a kórházba, és a kapacitások szűkössége miatt arról kell dönteni, hogy melyikük kezelését kezdjük el, az ex post triázst, vagyis a már megkezdett kezelések megszakítását újonnan érkezett páciensek megmentése érdekében, illetőleg a preventív triázst, amikor eleve nem kezdjük meg a rosszabb életkilátással rendelkezők kezelését, fenntartva a kapacitásokat az orvosi szempontból esélyesebbeknek. A járvány terjedésével párhuzamosan az orvosi hivatásrend szervezetei Európa-szerte közölték ajánlásaikat arról, hogy milyen etikai elvek mentén kell elvégezni a betegek sorolását pandémia idején. Ide köthető a Magyar Orvosi Kamara által jegyzett, szakértők bevonásával készült „Etikai megfontolások az orvosi erőforrások elosztásához COVID-19-pandémia idején Magyarországon” (a továbbiakban: Megfontolások) című dokumentum is. A Megfontolások – az ún. kompromisszum-medicina kívánalmainak megfelelően – a triázs sajátos szabályait kifejezetten a világjárvány katasztrófahelyzetére kívánja alkalmazni, azzal a célkitűzéssel – az előnymaximálás elve érdekében –, hogy a lehető legtöbb életet lehessen megmenteni. Rövid idő alatt vitát váltott ki a hazai irodalomban[4] az a kitétel, amely az ex post triázs feltételeit határozta meg: “…a rendkívüli orvosi kezelés abbahagyása a kisebb túlélési eséllyel rendelkező betegnél más, nagyobb túlélési esélyű beteg megmentése érdekében sem az etikai, sem az erre vonatkozó keresztény vallási elvek megsértésének nem minősül.” Hasonló elveket fogalmazott meg a német szövetségi orvoskamara (Bundesärztekammer) és a svájci orvostudományi akadémia (SAMW) is. A svájci szakmai egyesülések arra is kiemelten felhívták a figyelmet, hogy a betegek az életvégi döntések körében járvány idején is rendelkezhetnek önkéntesen az életfenntartó kezelések visszautasításáról, mentesítve az ellátórendszert az érintett akaratával ellentétben álló ellátások teljesítésétől.
Természetesen számos, egymással diametrálisan szembenálló morális elgondolás képviselhető abban kérdésben, hogy milyen szempontok alapján osszuk el a rászorulók között a szűkösen rendelkezésre álló erőforrásokat, életkor, egészségi állapot vagy akár érdemesség alapján. A sürgősségi ellátásban világszerte alkalmazott triázs modellek, amelyek korántsem tekinthetőek egységesnek, többnyire a vitális paramétereket és más tényezőket értékelik pontrendszerek segítségével (triage scoring system, triage acuity scale) a betegek sorolásánál. Magyarországon a magas betegbiztonságot nyújtó kanadai szisztéma (CTAS) honosodott meg, amit a hazai jogrendszerbe – 2019. január 1-jei hatállyal – az egészségügyi területért felelős miniszter rendelete emelt be. [5]
Jogtudományi szempontból a fentebb említett erkölcsi és orvosszakmai alapvetések legnagyobb problémája, hogy jelenlegi jogszemléletünk alapvetően nem engedi meg az emberi életek közötti választást, sem kvalitatív, sem kvantitatív alapon. A német Alkotmánybíróság 2021. december 16-án hozott határozata is arra kötelezi a jogalkotót, hogy pandémia idején, amikor az egészségügyi ellátásban felvetődik az életek közötti választás szükséghelyzete, a sérülékeny csoportokat, így különösen a fogyatékkal élőket, törvényi szabályozással kell kiemelt védelemben részesíteni.
Ennek megfelelően a helyzet megnyugtató rendezéséhez nem etikai állásfoglalásokra, hanem törvényalkotási lépésre lenne szükség, különös tekintettel arra a sajátosságra, hogy Magyarországon az egészségügyet ágazati normák szabályozzák. Az intenzív osztály sem lehet „jogon kívüli tér”, még járvány idején sem. Ha fel kívánjuk hatalmazni a gyógyító hivatásrend tagjait az emberi életek közötti választásra, akkor azt azzal az transzparenciával és társadalmi konszenzussal tehetjük meg, amit a jogállamban a törvény garanciái jelentenek.
[1] Péter Orsolya Márta (2020): Az igazságosság és a besorolás etikai problémái az egészségügyben, különös tekintettel a COVID–19-járvány olaszországi tapasztalataira. In: Orvosi Hetilap. 161/45. sz.
[2] Filó Mihály – Kiss Máté Jenő (2022): Életvédelem járvány idején. A triázs büntetőjogi problémái. In: JOG-ÁLLAM-POLITIKA. 2022/2. sz.
[3] Egészségügyi szakmai irányelv a sürgősségi betegellátás során végzett triázs feladatok végrehajtásáról (azonosító: 002076).
[4] Matkó Ida (2020): Túlélési esélyek és az eutanázia. In: 168 óra. 2020/52. szám
[5] Az emberi erőforrások minisztere 44/2018. (XII. 19.) EMMI rendelete egyes, a sürgősségi ellátást érintő miniszteri rendeletek módosításáról
Megjelent: Orvosok Lapja
