Szerző: Dr. Barcs István, klinikai és járványügyi mikrobiológus, nyugalmazott tanszékvezető főiskolai tanár
Egyetlen, a fertőzések körüli tevékenység sem nélkülözheti a mikrobiológiai közreműködést. Az egyik a kórokozó közvetlen kimutatása a vizsgálati anyagból. Ha ez tüneteket mutató betegből történik, akkor a diagnosztika része. Ha ugyanezt tünetmentes személyekből vett mintán végzik, akkor szűrővizsgálatként a gyógyulás (mikrobiológiai definíciója: a betegből a kórokozó már nem mutatható ki) követése (például a szalmonellózis utáni „felszabadító” széklettenyésztés), illetve a kontaktszemélyek szűrővizsgálatával a járványügyi nyomonkövetés, ha pedig a környezetből és tárgyakról, akkor a megelőzés nélkülözhetetlen eleme.
A másik, amikor olyan molekulát mutatunk ki a betegben, ami csakis a keresett kórokozó valamely komponense (egyedül rá jellemző antigén, fehérjemolekula, nukleinsavdarab) lehet, vagy annak hatására termelődik az emberi szervezetben (specifikus ellenanyag-határérték feletti mennyiségben). Az ilyen közvetett kimutatás nagyban függ az alkalmazott teszttől. Minden mikrobában számos antigén-természetű molekula található, amelyek immunsavó termeltetésére, és ezen keresztül diagnosztikum előállítására alkalmasak. Ugyanígy, a nukleinsav- (DNS-, RNS-) alapú vizsgálatoknál a mikroorganizmus genetikai állományából olyan rövid, de specifikus szakaszt kell találni, ami az adott faj vagy annak kijelölt fontosságú
törzse/klónja minden egyes sejtjében megtalálható, de semmi más élőlényben nem. Ez soha nem olyan egyszerű feladat, hogy egy megbízható diagnosztikum a kórokozó azonosítását követően néhány héttel kereskedelmi forgalomba kerülhessen.
TESZTELJÜNK! NE TESZTELJÜNK! MIT TESZTELJÜNK?
A „tesztelés” önmagában nem jelent semmit. A kórokozót kimutató „teszt” baktériumok (például MRSA) esetében lehet tenyésztés vagy az egy órán belül eredményt adó, valós idejű PCR. A kórházi felvételt megelőzően jól körülhatárolható, mikor szükséges (például ITO-felvétel, ismert MRSA-beteg ismételt felvétele, S. aureus szepsis gyanú) a gyors és megbízható molekuláris biológiai kimutatás. Járványügyi célból, illetve az egészségügyi személyzet előírt szűrővizsgálataira elég a 48 órás és olcsóbb tenyésztés. 1
A vírusok kimutatása általában PCR-technikával történik, ha már van megbízható célpontszekvencia. Az ágy mellett végezhető gyorstesztek minden vírus esetében csak tájékoztató eredményt nyújtanak, tévedhetnek mindkét (pozitív és negatív) irányban, ezért a súlyos következményű infekciók (például HIV-fertőzés vagy COVID–19) diagnosztizálására nem elegendőek. A tenyésztés megfelelőjének, az időigényes vírusizolálásnak nincs diagnosztikai szerepe, viszont a vírusklónok terjedésére, genetikai módosulások követésére végeznek bizonyos számú izolálást a járványok során. Ezek felhasználásával készülhetnek például a következő évi influenza-védőoltások is. Ettől lényegesen különbözik a szérumból végezhető szerológiai „teszt”, amely a kórokozóval szemben kialakult immunitásról ad képet. Ezzel nem tisztázható, hogy valaki megfertőződött-e az elmúlt napokban, viszont a zajló
betegség igazolására alkalmas, és igazolhatja a védettséget. A COVID–19 esetében viszont nemegyszer PCR-pozitív személyeknél – különösen a tünetmentes esetekben – nem maradt vissza szeropozitivitás, azaz nem alakult ki immunmemória.
MIVEL TESZTELJÜNK?
A diagnosztikum egyik alapfeltétele a specifitás (csak azzal adjon pozitív eredményt, amire kifejlesztették és forgalmazzák, de semmilyen más eredetű molekulával ne). A módszer pontossága azt jelenti, hogy nem ad sem téves pozitív, sem téves negatív eredményeket, azaz a megcélzott mikroorganizmust minden esetben felismeri, de soha nem jelez más mikroorganizmusra. Rengeteg teszt szerezhető be a világpiacon, jelentősen különböző árakon. Ha a gyártó vagy forgalmazó ismeretlen, nem jelent garanciát; a kiválasztásnál fontos annak dokumentálása, hogy hány és milyen összetételű mintán végezték a kipróbálást, aminek a termékleírásban szerepelnie kell! A sokak szemében garanciát képviselő CE jelzés, az európai megfelelőség csak annyit jelez, hogy a termék az uniós szabványok betartásával készült, a gyártás minden lépését dokumentálták. A minősége ettől még elmaradhat a megkívánttól.
Nem szabad figyelmen kívül hagyni a minőségbiztosítási szempontokat sem. Akkreditált laboratóriumok akkreditált vizsgálatai arra jelentenek biztosítékot, hogy vizsgálataik minden szempontból megegyeznek más akkreditált laboratóriumokéval. Ugyanez érvényes a teszt akkreditációjára is: mire fejlesztették ki? A magyarországi járvány kezdetén, amikor a szűrővizsgálatok elérhetetlenek voltak a lakosság számára, sokan fordultak állatorvosi laboratóriumokhoz, ahol elvégezték a koronavírus kimutatást. Olyan tesztekkel, amiket nem emberi, hanem állatokból vett minták vizsgálatára dedikáltak, és semmi nem igazolta, hogy azonos értékűek lennének a humán COVID–19 vírust kimutató eljárásokkal. Bejárta a világsajtót az a hír is, hogy a bronxi állatkert tigrisei (majd oroszlánjai is) koronavírus-fertőzöttek, sőt a fertőzést egy gondozó okozta, 2 és azonnal adódott a következtetés, hogy a macskafélék a fertőzés rezervoárjai vagy vektorai lehetnek. Arról nem szóltak, mert rontott a szenzáció hírértékén, hogy az állatkert honlapján figyelmeztettek: a kimutatást állatorvosi laboratórium végezte, nem humán diagnosztikummal! 3
MINTAPARANCSOLAT
Minden mikrobiológiai vizsgálat alapja a megfelelően végzett mintavétel. A minta a vizsgálati anyag, amelyet a zajló infekció gócába hatolva vagy a hordozás helyéről kell kontaminációtól mentesen kinyerni a betegből, olyan mintavevő eszközt, szállító közeget, hőmérsékletet választva, ami garantálja, hogy a mintába került mikroorganizmusok száma és életképessége nem változik a feldolgozásig, valamint a kísérőiraton minden, a laboratórium számára a feldolgozáshoz és az értékeléshez elengedhetetlen információt közölni szükséges. 4 Ha ettől eltérnek, az meghiúsíthatja a jó eredmény megszületését. Ezért tájékozódás céljából fel kell venni a kapcsolatot a diagnosztika szereplőivel.
NIL NOCERE
Vannak szakmai alapelvek, amelyeket a szakemberek elsajátítottak tanulmányaik során. Vannak szakmai szervezetek (példáull CDC, Pasteur Intézet, Robert Koch Intézet, valamint a hazai vezérfonalnak tekintett WHO és ECDC), amelyek ajánlásokkal szolgálhatnak. De az elsőnek annak kell lennie, hogy tudásunkat és a lehetőségeket kihasználva a legtöbbet tegyük. Januárban elhangzott, hogy rendelkezésre állnak a COVID–19 kimutatására szolgáló tesztek. 5 Ezekre kár volt annyira vigyázni a járvány elején. A szovjet hadsereg lőszeres ládáin a következő felirat állt: Ezzel soha se takarékoskodj! A „tesztelésnek” fontos feladatai vannak. Ha a hordozók kiszűrése elmarad, a vírus a természetes folyamatok szerint, ellenőrizetlenül képes terjedni a népességben vagy a szélsőségesen fogékony közösségekben. Ahol teljesen szabadon engedték a fertőzést, hogy a járványok természetének megfelelően alakuljon lefolyása, és ennek nyomán alakuljon ki a nyájimmunitást biztosító védett populáció szegmense, arról kiderült, hogy kudarc. Se orvos, se más egészségügyi dolgozó nem arra tesz esküt, hogy a szabályokat betartja, hanem hogy minden elérhetőt megtesz a betegért. Ha van elérhető mikrobiológiai vizsgálat, amivel a kórokozó forrásai felderíthetők, és vannak laboratóriumok, amiket erre a vizsgálatra akkreditálni lehet, akkor van mit segítségül hívni. Időszerű lenne újradefiniálni a kitüntetett veszélyességű kórokozók sorát, valamint kötelezővé tenni ezek felvétel előtti szűrővizsgálatát, a kórházi profilok mellett a legalább annyira veszélyeztetett idősotthoni ellátásra is kiterjesztve.
Megjelent: Orvosok Lapja
