Az infekciókontroll jelentősége a krónikus bőrsebek ellátásában

Szerzők: Szabó Rita dr, Barcs István dr.

A krónikus bőrsebek egyik gyakori komplikációja a fertőzés, mely hozzájárul a gyógyulási folyamat elhúzódásához, valamint megnöveli a morbiditás és a mortalitás kockázatát. Mindezek jelentős betegbiztonsági problémát jelentenek mind az egészségügyi ellátást végző, mind pedig a bentlakásos szociális intézmények számára. Számos tanulmány eredménye bizonyítja, hogy az infekciókontroll programok által jelentősen csökkenthető az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések, így a krónikus bőrsebek infekciójának gyakorisága is.Jelen közleményáttekintést ad azon infekciókontroll tevékenységekről, amelyek alapvetően betartandók a krónikus bőrsebek ellátása során.

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések (a továbbiakban: fertőzések) a betegek millióit érintik világszerte, jelentősen növelve a morbiditást és a mortalitást. Az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) legutóbbi felmérésének eredményei szerint hazánkban az egészségügyi ellátást végző intézményekben a betegek kb. 6%-ánál, a bentlakásos szociális intézmények esetében pedig az ápoltak kb. 4%-ánál fordult elő fertőzés (1). Ezen intézményekben a bőr- és lágyrész infekciók aránya 4.2% és 21.5% volt (1).

A krónikussá váló bőrsebek elhúzódó gyógyulási folyamatának egyik oka a lokális infekció, amely a nem megfelelő kezelés vagy a terápia elmulasztásának következtében akár szisztémás fertőzéssé is alakulhat (2-3). Ez egyrészt megterheli a beteget, mert jelentősen rontja az életminőségét, másrészt terhet ró az ellátórendszerre is, mivel jelentős anyagi és humánerőforrás igénnyel jár a sebek kezelése.

A krónikus sebek menedzsmentjének alapja a gyógyulást befolyásoló extrinsic és instrinsic tényezők (pl. immunosenescence, szív- és érrendszeri betegségek, diabetes mellitus, dohányzás, cachexia, alacsony kézhigiénés compliance) „azonosítása” és kezelése, valamint a megfelelő kötszerek használata, emellett azonban az infekciókontrollra, vagyis a fertőzések kialakulásában szerepet játszó tényezők ismeretén és elemzésén alapuló, a megelőzésére irányuló intervenciós tevékenységre is hangsúlyt kell fektetni (4-10). Az infekciókontroll gyűjtőfogalma alá tartozó tevékenységek (pl. surveillance, kézhigiéné, antibiotikum stewardship, a fertőző betegek elkülönítése, élelmezés- és környezethigiéné, az ellátottak és dolgozók oktatása/képzése) tudományos bizonyítékkal alátámasztottak, azaz betartásuk/betartatásuk által biztosan csökkenthető a fertőzések gyakorisága (11-12). Ezen tevékenységek megfelelő végrehajtását a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) által kiadott módszertani levelek és az Emberi Erőforrások Minisztériuma (EMMI) által meghatározott szakmai irányelvek segítik.

Jelen cikk célja, hogy áttekintést adjon azon infekciókontroll tevékenységekről, amelyek hozzájárulnak a krónikus bőrsebek egyik szövődményének, a fertőzés megelőzéséhez.

Infekciókontroll tevékenységek

A krónikus bőrsebekkel kapcsolatos infekciókontroll tevékenységek célja a lokális fertőzés kialakulásának és a lokális infekció szisztémássá válásának (szepszis) megelőzése. Ezen célok elérésében együttműködő multidiszciplináris csapat tagjainak a betegek ellátása és a sebkezelés során be kell tartaniuk az általánosmegelőző tevékenységeket: a kézhigiénét, az egyéni védőeszközök használatát és a fertőtlenítést.

Kézhigiéné

A fertőzéseket kiváltó mikroorganizmusok terjedése leggyakrabban a dolgozók kontaminált kezei által, direkt és indirekt kontaktussal történik mind az aktív fekvőbeteg-ellátó, mind a bentlakásos szociális intézmények esetében (13-15). Ezen patogének által okozott fertőzések megelőzésének legegyszerűbb, leghatékonyabb és legolcsóbb módszere a kézhigiéné (azaz, fertőtlenítő kézmosás egyfázisú tisztító/fertőtlenítő hatású szerrel és/vagy kézfertőtlenítés alkohol alapú fertőtlenítő szerrel), melynek hatékonyságát Semmelweis Ignác már 1847-ben bebizonyította, napjainkban pedig már számos vizsgálat eredménye támasztja alá a kezek szerepét (14-16).

Ennek ellenére a betegek ellátását végző dolgozók kézhigiénés együttműködési készsége alacsony, 50% alatti, melynek oka leggyakrabban a prevenciós ismeretek, az intézményi elkötelezettség és a vezetői példamutatás hiánya (17-20). Figyelembe véve a fentebb leírtakat, indokolt, hogy a kézhigiénés tevékenységeket az egészségügyi és a szociális intézmények dolgozói is ismerjék és alkalmazzák a krónikus bőrsebek ellátása során is.

Az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization, WHO) 2005. októberben indította el a „Tiszta betegellátás – Biztonságosabb betegellátás” (Clean Care is Safer Care) elnevezésű programját, melynek fő célja az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések számának csökkentése (21). Ezen célkitűzés teljesülésében az infekciókontroll egyik legfontosabb elemének, a megfelelő módon és indikáció alapján végzendő kézhigiénés tevékenységnek alapvető szerepe van, ezért a WHO a program részeként, 2009-ben meghirdette a „MENTS ÉLETEKET: moss kezet” (SAVE LIVES: Clean Your Hands) szlogenű kampányát, melyet minden év május 5-én, a Kézhigiéné Világnapján rendezik meg a tagországok a WHO útmutatásai, ajánlásai alapján (22).

A 2009-ben megjelent „Kézhigiéné az egészségügyi ellátásban” (Guidelines on Hand Hygiene in Health Care), valamint a 2012-ben kiadott „Kézhigiéné a járóbeteg-ellátásban, az otthonápolásban és a szociális intézményekben” (Guide on Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities) című útmutatók tudományos bizonyítékokon alapuló ajánlásokat tartalmaznak az aktív fekvőbeteg-ellátást és a járóbeteg-ellátást (pl. alap-és szakrendelések, fogászat, dializáló központok, védőnői szolgálat, oltóközpontok), valamint a szociális ellátást végző (pl. bentlakásos szociális intézmények, otthonápolás) szolgáltatók számára az ellátás során szükséges kézhigiénés tevékenységekhez (23-24). Ezen útmutató tartalmazza a „Kézhigiéné öt momentuma” (My five moments for hand hygiene) alapelvet és annak adaptációit, mely alapján a betegellátás során minden egészségügyi és szociális intézményben dolgozónak el kellene végeznie a kézhigiénés tevékenységet, azaz

1) a beteg megérintése előtt,

2) az aszeptikus tevékenység megkezdése előtt,

3) a testváladékokkal történt valós vagy feltételezett kontaminációt követően,

4) a beteg megérintése után, illetve

5) a beteg környezetének a megérintése után (1. ábra).

Az útmutató a megfelelően elvégzendő kézhigiénés gyakorlat alkalmazása érdekében a dolgozók oktatására, motiválására, teljesítmény indikátorok alkalmazására, a kézhigiénés compliance monitorozására és a lakosság felvilágosítására is tartalmaz javaslatokat.

Egyéni védőeszközök használata

A betegellátás során számos olyan tevékenység (pl. krónikus bőrsebek kezelése) van, amelyek potenciális veszélyt (pl. kémiai, ergonómiai vagy pszichoszociális kockázat) jelenthetnek a munkavállalók egészségére, foglalkozási megbetegedéseknek vagy munkahelyi balesetek kockázatának teszik ki őket (25). Emellett a dolgozók biológiai kockázatnak (fertőzésveszély) is ki vannak téve. Ugyanakkor – amennyiben nem tartják be a védőeszközök használatára vonatkozó előírásokat – saját maguk is fertőzőforrások lehetnek (pl. tünetmentes kórokozó-hordozás), illetve terjeszthetik is a mikroorganizmusokat egyik betegről a másikra (pl. a kézhigiéné elmulasztása).

Az egészségvédelem tehát az ellátás minden szintjén jogszabályokban előírt, kötelező követelmény. Ez alapján az egészségügyi és a szociális intézmények dolgozóinak a munkavégzés során be kell tartaniuk az adott kockázat típusának és mértékének megfelelő védelmi szinttel rendelkező egyéni védőeszközök használatára vonatkozó követelményeket (pl. a védőeszközök megfelelő alkalmazása, a használt védőeszközök veszélyes hulladékként történő kezelése), melyek célja a munkavégzésből eredő biológiai kockázatok megszüntetése (pl. a fertőzési lánc megszakítása) vagy az egészséget nem veszélyeztető mértékűre csökkentése (még elfogadható szintre korlátozás), ezáltal pedig a patogének intézményen belüli és kívüli terjedésének a megakadályozása.

Az általános megelőző tevékenységek során alkalmazott eszközök (egyszerhasználatos, steril/nem steril kesztyű, egyszerhasználatos orr-szájmaszk, védőruha, arcvédő, szemüveg) nem tartoznak az egyéni védőeszközök követelményeiről és megfelelőségük tanúsításáról szóló 18/2008. (XII.3.) SZMM rendelet hatálya alá, azonban az infekciókontroll szempontjából ezek is a személyi védőeszközökhöz (Personal Protective Equipment, PPE) tartoznak, mivel a kontakt módon terjedő kórokozóktól védik meg a munkavállalókat. (26).

Az egyszerhasználatos (steril/nem steril) kesztyű használata minden olyan diagnosztikus, terápiás és ápolási tevékenység végzése esetén szükséges, amikor vérrel – és testváladékokkal történő szennyeződésre lehet számítani. Viselése megakadályozza, hogy a munkavállaló keze az ellátott vérével – és egyéb testnedveivel – szennyeződjön. Az egészségügyi és szociális ellátás során minden betegellátási feladat végzése esetén szükséges a védőruha (hosszú ujjú, textil köpeny) viselése, mely a munkavállalók testének/ruházatának védelmét szolgálja. Az egyszerhasználatos, mikrobiológiai védelem céljára engedélyezett orr-szájmaszk, az arcvédő és a szemüveg viselése minden olyan tevékenység végzése esetén szükséges, ahol a munka végzésekor aeroszol-képződéssel lehet számolni. Használata megvédi a munkavállalót az ellátott vérének – és testváladékainak az arcára és a nyálkahártyáira történő fröccsenésétől (pl. hányás), illetve a patogéneket tartalmazó nagy cseppek (≥5 mikrométer) belégzésétől.

Ezen egyéni védőeszközök magyar nyelvű tájékoztató és CE jelölés (a termék a rá vonatkozó előírásoknak megfelel és szabadon forgalmazható az Európai Gazdasági Térség belső piacán) nélkül nem hozhatók forgalomba, a szennyeződött egyszerhasználatos egyéni védőeszközöket (pl. kesztyű) veszélyes hulladékként kell kezelni, a többször használható egyéni védőeszközöket (pl. szemüveg, köpeny) pedig az adott munkafolyamat befejezése után fertőtleníteni szükséges.

Személyi- és környezetfertőtlenítés

A krónikus bőrsebek fertőzését is okozó mikroorganizmusoknak az érintett betegtől (fertőző forrás) egy másik betegig, dolgozóig, látogatóig (fogékony szervezet) terjedő útjuk során rövidebb-hosszabb időt töltenek a külső környezetben (pl. különböző eszközök, tárgyak, anyagok felületén). A személyi- és környezetfertőtlenítés (dezinfekció) minden olyan eljárást magába foglal, mely a fertőző forrásból a külső környezetbe kikerült kórokozók elpusztítására, illetőleg fertőző képességük megszüntetésére (inaktiválására) irányul (27).

A betegkörnyezet fertőtlenítése fizikai (pl. túlnyomásos gőzfertőtlenítés, nem ionizáló, ultraibolya sugárzás), kémiai (pl. oldat, aeroszol vagy gázhalmazállapotú dezinficiensekkel végzett lemosás, letörlés, permetezés) és kombinált eljárások (takarítás, mosogatás, mosás) alkalmazásával történhet a megfelelő aktivitás és intenzitás mellett, a meghatározott időtartam (ún. behatási vagy expozíciós idő) betartásával.

Az emberi test bőrfelszíne mikrobiálisan is folyamatosan szennyeződik, melynek mértéke az ellátott vagy a fertőzésben szenvedő beteg környezetében végzett tevékenység során lényegesen nagyobb arányú, ezért a diagnosztikai és a kezelési tevékenységek során a személyi fertőtlenítés (pl. kézhigiéné, bőrfertőtlenítés) elvégzésére vonatkozó szabályokat be kell tartani.

Az oki infekciókontroll fontossága

A prevenció felsorolt lehetőségei passzív védelmet biztosítanak a beteg és az egészségügyi dolgozó számára a fertőződéssel szemben: a védőeszközök, a fertőtlenítés, az elkülönítés fajtái, stb. általában a fertőző ágensek továbbadásának, az azokkal történő esetleges kolonizálódásnak a lehetőségét hivatottak megelőzni, bármely személy és bármely kórokozó esetében, a lehetőségre, a körülményekre fókuszáltan. Az aktív védelem olyan beavatkozást feltételez, ami célzottan egy kórokozóval szemben (pl. védőoltás), vagy a kórokozók, lehetséges kórokozók köreinek felderítésére irányul (28).

A mai szemlélet szerint az okok feltárása, megszüntetése és helyreállítása áll a középpontban. A biológia, az orvostudomány és a technika hatalmas fejlődése lehetővé tette, hogy a betegeket nem a korábbi, tapasztalatokon nyugvó, megszokott vagy bevett módszerekkel próbálják gyógyítani, hanem előzetesen azonosítják a betegség okát, megkeresik a szervezetben okozott (szervi, szöveti, molekuláris vagy idegen test/organizmus okozta) elváltozást, tudatosan kiválasztják a helyreállítás kívánatos útját és célzottan avatkoznak be. Fertőző betegségről szólva ennek az egyetlen célravezető útja a kórokozóban gondolkodás (29, 30).

Mikrobiológiai diagnosztika

Az orvosi mikrobiológia két gyakorlati ága közül a diagnosztikus és a járványügyi mikrobiológia képviseli a fertőzések felismerésének, gyógyításának és megelőzésének hatékony (és költséghatékony) biztosítékát. A két terület – habár általában külön szervezetek, külön laboratóriumok művelik – szorosan összetartozik. Az alkalmazott módszerek nem térnek el egymástól lényegüket tekintve, csupán a közvetlen cél más, illetve a céljaik egymásra épülnek (29, 31).

A diagnosztikus vizsgálatok az éppen zajló fertőzés okozóját igyekeznek azonosítani, és segítenek kiválasztani a hatékonynak valószínűsíthető antibiotikum kezelést. A járványügyi vizsgálatok pedig a betegekből, a betegek környezetéből (beleértve az őt ápolókat, az őt körülvevő többi beteget, az őt körülvevő tárgyakat és orvosi eszközöket is), a fertőzés feltételezett forrásaiból (élelmiszer, ivóvíz, levegő, az ápoló-gyógyító személyzet kéz-, orr-, széklet-, vér-, stb. mintái) nyert mintákat dolgozza fel, és az ezekből azonosított mikroorganizmusokat hasonlítja össze (29, 31). Az összehasonlítás (mikrobiológiai és molekuláris biológiai módszerekkel) pedig azt bizonyítja, hogy az összetartozó (azonos) izolátumok között járványügyi kapcsolat van. Ha ugyanaz a baktérium van több betegben és a sebész kezén, vagy a kórtermi vízcsapon, a klímaberendezésben, az infúziós szereléken, stb. akkor ő/az a kiinduló pont (31).

Bizonyíték alapú infekciókontroll

A bizonyíték minden kétséget kizáró kell legyen. A mikrobiológiai minta, a vizsgálati anyag a fertőzés gócába hatoló mintavételből származzon, különben nem (vagy csak részben) a kórokozót, sokkal inkább a kontamináns (pl. a bőrről, a kórtermi környezetből származó) baktériumokat fogja tartalmazni. Ez pedig téves következtetésekhez, terápiás tévedésekhez vezet. A sebváladék felületes törlése nem jár fájdalommal, de a rosszul választott antibiotikum (egy a mintavételből eredő rossz mikrobiológiai „eredmény” miatt súlyos terápiás kudarcot von maga után (30).

Persze nem elég a species név ismerete. Két Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii vagy Staphylococcus aureus nem feltétlenül azonos. Ezek a baktériumok nagy számban élnek a vízvezeték rendszerekben, a kórterem falán, tárgyalni, vagy az emberi bőrflórában. Egymássali egyezésük több tulajdonság részletes összehasonlításával tisztázható. Ezek egy részét minden mikrobiológiai laboratórium elvégzi, az identifikálás folyamataként, de nem (feltétlenül) közlik a leleten, mert annak előírás szerint az izolátum rendszertani nevét és antibiotikum érzékenységét kell tartalmaznia. De ha az antibiotikum érzékenységi spektrumuk eltér, akkor nem azonosak egymással. Ugyanazon fajon belül a biokémiai és fiziológiai tulajdonságok (pl. szubsztrát-hasznosítási spektrum, pigment-, hemolizin-típus, stb.) többfélék lehetnek. Az ezek felsorolása vagy biotípusba sorolása jellemzi a törzset, és összehasonlításra alkalmas. És ha ezek alapján nem zárható ki, hogy egyformák, további „tipizálásra”, járványügyi célú összahasonlításra referencia laboratóriumba lehet küldeni őket (30, 31). Ha a klinikusok kapcsolata megfelelő a mikrobiológiai diagnosztikát ellátó szolgáltatóval, akkor ezeket a kiegészítő információkat elkérve az infekciókontroll hatékonysága könnyen fokozható (32).

Összefoglalás

A krónikus bőrsebek egyik, a gyógyulási folyamatot kedvezőtlenül befolyásoló fertőzés megelőzésében alapvető szerepe van az infekciókontroll tevékenységeknek, melyek alkalmazásával a beteg és krónikus bőrsebének környezete – a megfelelő kezelés mellett – hozzájárul a gyógyulási képesség optimalizálásához. Ennek érdekében a krónikus bőrsebek megfelelő kezelését leíró irányelvekben az általános megelőző tevékenységeknek is jelentős szerepet kell kapniuk, valamint a multidiszciplináris személyzet számára biztosítani kell a rendszeres oktatási/továbbképzési programokon való részvételt.

Irodalomjegyzék

1. Suetens C., Latour K., Kärki T., et al.: Prevalence of healthcare-associated infections, estimated incidence and composite antimicrobial resistance index in acute care hospitals and long-term care facilities: results from two European point prevalence surveys, 2016 to 2017. Euro Surveill. (2018) 23(46), pii=1800516.
2. Stotts N. A.: Wound infection: diagnosis and management. In: Bryant R. A., Nix D. P., eds.: Acute and Chronic Wounds: Current Management Concepts. 5thed. St. Louis, MO: Elsevier (2016) 283-94 pp.
3. International Consensus Update. (2016, Nov 11). Wound infection in clinical practice: Principles of best practice. Available from: http://www.woundinfection-institute.com/2016/11/wound-infection-in-clinical-practice-update2016/
4. 20/2009. (VI. 18.) EüM rendelet az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, e tevékenységek szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről
5. Totty J. P., Bua N., Smith G. E., et al.: Dialkylcarbamoylchloride (DACC)–coated dressings in the management and prevention of wound infection: a systematic review. J Wound Care. (2017) 26(3), 107-14.
6. Guidelines on infection, prevention & control wound care. Cork&Kerry, HSE South. Revision 2015, 1-12 pp.
7. Swanson T., Keast D. H., Cooper R., Back J.: Ten top tips: identification of wound infection in a chronic wound. Wound Middle Est. (2015) 2, 20-5.
8. Korol E., Johnston K., Waser N., Sifakis F., et al.: A systematic review of risk factors associated with surgical site infections among surgicalpatients. PLoS One (2013) Available from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0083743.
9. Liu W. I., Liang S. Y., Wu S. F. V., Chuang Y. H.: Hand hygiene compliance among the nursing staff in freestanding nursing homes in Taiwan: A preliminary study, Int J Nurs Pract. (2014) 20, 46-52.
10. Cochard H., Aubier B., Quentin R., van der Mee-Marquet N.: Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae in French Nursing Homes: An Association between High Carriage Rateamong Residents, Environmental Contamination, Poor Conformity with Good Hygiene Practice, and Putative Resident-to-Resident Transmission, Infect Control Hosp Epidemiol. (2014) 35, 384-89.
11. Hughes J. M.: Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project): results and implications for the future. Chemotherapy. (1988) 34(6), 553-61.
12. Haley R. W., Culver D. H., White J.W., et al.: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol. (1985) 121, 182-205.
13. Szabó R., Morvai J., Bellissimo-Rodrigues F., et al.: Use of hand hygiene agents as a surrogate marker of compliance in Hungarian long-term care facilities: first nationwide survey. Antimicrob Resist Infect Control. (2015) 4, 32.
14. World Health Organization: Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Available from: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/9789241597906/en/
15. World Health Organization (WHO): Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities. 2012. Available from: http://www.who.int/gpsc/5may/hh_guide.pdf
16. Zacharevskij E., Baranovskas G., Varkalys K., et al.: Debridement method optimisation for treatment of deep dermal burns of the forearm and hand. EWMA J. (2017) 1, 7-13.
17. Wong J. S. W., Lee J. K. F.: The Common Missed Handwashing Instances and Areas after15 Years of Hand-Hygiene Education. J Environment Public Health. (2019) Available from: https://doi.org/10.1155/2019/5928924
18. Sakihama T., Kayauchi N., Kamiya T., et al.: Assessing sustainability of hand hygiene adherence 5 years after a contest-based intervention in 3 Japanese hospitals. Am J Infect Control. (2019) doi: 10.1016/j.ajic.2019.06.017. [Epub ahead of print]
19. Lambe K. A., Lydon S., Madden C., et al.: Hand Hygiene Compliance in the ICU: A Systematic Review. Crit Care Med. (2019) doi: 10.1097/CCM.0000000000003868. [Epub ahead of print]
20. Baccolini V., D’Egidio V., de Soccio P., et al.: Effectiveness over time of a multimodal intervention to improve compliance with standard hygiene precautions in an intensive care unit of a large teaching hospital. Antimicrob Resist Infect Control. (2019) doi: 10.1186/s13756-019-0544-0. [Epub ahead of print]
21. World Health Organization: Clean Care is Safer Care. Available from: http://www.who.int/gpsc/en/
22. World Health Organization: SAVE LIVES: Clean Your Hands. Available from: http://www.who.int/gpsc/5may/en/
23. World Health Organization: Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Available from: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/9789241597906/en/
24. World Health Organization: Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities. A Guide to the Application of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and the „My Five Moments for Handhygiene” Approach. Available from: http://www.who.int/gpsc/5may/hh_guide.pdf
25. 61/1999. (XII. 1.) EüM rendelet a biológiai tényezők hatásának kitett munkavállalók egészségének védelméről
26. 18/2008. (XII. 3.) SZMM rendeletaz egyéni védőeszközök követelményeiről és megfelelőségének tanúsításáról
27. Pechó Z., Milassin M.: Tájékoztató a fertőtlenítésről. A járványügyi gyakorlatban és az egészségügyi szolgáltatásban alkalmazható fertőtlenítő eljárások kézikönyve. Budapest, Országos Epidemiológiai Központ, 2012.
28. Barcs I.: Bakteriológiai diagnosztika. in: Barcs I. (szerk.): Egészségesen gyógyulni. A centripetális infekciókontroll kézikönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2019. ISBN 9789633314685 pp. 352-357.
29. Barcs I.: A vak tyúk szeme helyett támaszkodjunk a laboratóriumi diagnosztikára! Orvosok Lapja, (2020) 17(3), 18-21. Available from: https://mok.hu/orvosoklapja/konzilium/a-vak-tyuk-szeme-helyett-tamaszkodjunk-a-laboratoriumi-diagnosztikara-
30. Barcs I.: A járványügyi mikrobiológia nélkülözhetetlen. Orvosok Lapja, (2021) 18(5), 20-21. Available from: https://mok.hu/orvosoklapja/pdflapszamok/orvosok-lapja-2021-05
31. Barcs I.: A klinikai epidemiológia törekvései, eszközei és kapcsolati rendszere. in: Barcs I. (szerk.): Egészségesen gyógyulni. A centripetális infekciókontroll kézikönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2019. ISBN 9789633314685 pp. 282-289.
32. Barcs I: Mkrobiológiai részvételre alapozott infekciókontroll. Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Budapest, 2012. https://fertozesekrol.hu/konyvespolcra/szabadon-letoltheto/mikrobiologiai-alapu-infekciokontroll/ 

 

Eredeti megjelenés: Bőrgyógy Vener Szle, 2022, 98(6), 316-320.