Barcs István
Az egészségügyi mikrobiológia a fertőző betegségek diagnosztikai hátterét feltáró és az egyes esetek közötti lehetséges kapcsolatokat tisztázó laboratóriumi tevékenységek szakterülete. Ezzel a címmel oktatjuk a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karának Gondozás és prevenció, Ápolás és betegellátás, továbbá Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai szakai hallgatóinak. Egyik szakága a klinikai mikrobiológia, ami szorosan kapcsolódik a közvetlen betegellátáshoz, attól sem térben, sem időben nem szabad, hogy elváljon.
Részletek a Lege Artis Medicinae-ben megjelent írásból
Ha a beteg megjelenik orvosánál, a szakrendelőben, vagy felvételt nyer egy fekvőbeteg-ellátó intézménybe, a diagnosztikai sor fizikális vizsgálatával, kikérdezésével, anamnézisének és panaszainak felvételével veszi kezdetét. A klinikai diagnózis behatárolását, ha szükséges, laboratóriumi vizsgálatok rendelése követi. Ha fertőzés gyanúja is felmerül, mikrobiológiai mintavétel történik, és csak ezt követően kezdhető meg az empirikus, majd az eredmény kézhezvételét követően a célzott antibiotikum-kezelés, amit a klinikai gyógyulás (a tünetek elmúlta) után a mikrobiológiai gyógyulásig, azaz a negatív kontroll vizsgálati eredményig folytatni kell.
A mikrobiológiai diagnosztika a fertőző betegségek klinikai diagnózisának megerősítését célozza tehát. Tautológia, hogy a gyógyítás alapja a megelőző diagnózis megállapítása. Az orvostudomány egyetlen szakterülete sem nélkülözheti a számára biztosítható diagnosztikai eszköztárat. Az infektológia sem lehet kivétel ez alól. Nem szabad, hogy kivétel legyen.
A LAM 2007/2 számában Szalka András által írt cikk azt a keserű kérdést tette fel: Van-e szükség infektológusokra? Mivel a két szakterület szorosan kapcsolódik egymáshoz, jelesül az infektológus (ha van) a fertőzések természetéből adódóan szükségszerűen támaszkodik a klinikai mikrobiológusra (ha van olyan is), fel kell tennünk azt a kérdést is: van-e szükségük a Magyarországon működtetett egészségügyi ellátórendszereknek klinikai mikrobiológusokra?
Mivel foglalkozik egy diagnosztikai mikrobiológiai laboratórium?
A vizsgálat irányának, a keresendő mikroorganizmusnak vagy a feltételezett fertőzés feltételezett kórokozójának megfelelően megválasztott és a kivitelezés, tárolás és továbbítás szabályainak betartásával nyert vizsgálati anyagot dolgozza fel. Ennek során olyan eljárásokat választ, amelyek a kísérőlap vagy a személyesen átadott információk alapján a legjobban szolgálják a valóságot megközelítő eredmény megszületését. A vizsgálati anyag a fertőzés gócából kontaminációmentesen nyert minta, a beteg környezetében található tárgyak vagy a levegő mintázása, a kontakt egészséges személyek, a kórházi felvétel előtt álló betegek, az egészségügyi dolgozók kórokozó-hordozás tekintetében releváns testfelületeiről származó minták, illetve a fertőzések halmozódó előfordulása során izolált hasonlónak tűnő mikroorganizmus izolátumok.
A laboratóriumi tevékenység során a mintából kimutatják a lehetséges mikroorganizmusokat, identifikálják azokat, meghatározzák antimikrobás készítményekkel szembeni érzékenységüket, a vizsgálatot kérő orvostól nyert tájékoztatás birtokában igyekeznek segítséget nyújtani abban, hogy elfogadhatók-e, illetve milyen megszorításokkal fogadhatók el csakis abban az egy adott beteg-mikroorganizmus vonatkozásban kórokozónak, és mindezt az eredménylapon, valamint ideális esetben személyesen is közlik a beküldővel. Ezt nevezik klinikai mikrobiológiának. Helyszíne pedig természetszerűleg, a dolog lényegéből következően ott van, ahol a beteg, a gyógyító tevékenység is lokalizálódik, azaz bent a kórház területén.
Jogszabályok sora rendelkezik arról, hogy milyen típusú fertőzés gyanújakor, járványügyi vizsgálatok kiegészítéseként vagy megerősítés céljából kell mikrobiológiai vizsgálatokat végezni. A fertőző betegségek és járványok felderítése és megelőzése terén végzett vizsgálatok között minden fertőzés esetén kötelező meghatározott mikrobiológiai kimutatás elvégzése. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről rendelkezik a 20/2009. EüM rendelet, illetve a módosításaként született 12/2012. NEFMI rendelet. A definíciók között részletesen elmagyarázza a surveillance, mikrobiológai surveillance, antibiotikumrezisztencia surveillance stb. fogalmát, amiből világossá válik, hogy itt mikroorganizmusok által kiváltott folyamatok vizsgálatáról van szó, ami természetszerűleg mikrobiológiai tevékenységet igényel. A 2012-től a valós adatok felderítésére bevezetett pontprevalencia-vizsgálatok szerint a jelentett egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések 41,4%-át derítették fel mikrobiológiai vizsgálattal. Csak a 41,4%-át. A többit vajon hogyan? Hogyan beszélhetnek fertőzésről, ha nem tudják, mi a kórokozó, honnan eredt a fertőzés, nincs meg a más fertőzés okozójával összehasonlíthatóság támpontja, és nincs ismeretük a hatékony kezelés megvalósíthatóságáról?
A mikrobiológia szerveződési szintjei
Magyarországon a közelmúltig a mikrobiológiai vizsgálatok irányultsága és a vizsgálati anyag típusai szerint két fő laboratóriumi hálózat fedte le az egészségügyi mikrobiológiai vizsgálatokat igénylő területeket. A Fodor József, Hőgyes Endre, Hutÿra Ferenc, Johan Béla munkássága nyomán kialakuló közegészségügyi és járványügyi hálózat laboratóriumai, a működését 1927-ben megkezdő Országos Közegészségügyi Intézet szakmai irányítása mellett a járványok vizsgálatát, a járványgócok lokalizálását és a megelőzés lehetőségeinek kidolgozását végezték kiválóan. A gyógyító egészségügyi intézmények keretén belül működtek a patológiából kivált laboratóriumok, ahol a vér, vizelet és egyéb testváladékok kémiai, fizikai és mikroszkópos analízise mellett folyamatosan kialakult, majd széles körben elterjedt a mikrobiológiai vizsgálómódszerek, a tenyésztés, virulencia-kimutatás, majd az érzékenységi tesztek végzése, ezzel létrejött a beteganyagból végzett mikrobiológiai diagnosztika. Általános az volt, hogy mindez a klinikai (kémiai) laboratórium egy szobájában történt, gyakran ugyanazon személyzet kivitelezésében és értékelésével, a tudományos igényt kiszolgáló színvonaltól elmaradva, de rugalmasan igazodva a gyógyító osztályok igényeihez. Az első szervezetileg önálló kórházi Mikrobiológiai Laboratórium Bognár Szilárd vezetésével a Fővárosi László Kórházban kezdte meg működését 1961-ben. Abban a László Kórházban, ahol Közép-Európa legnagyobb fertőzőbeteg-ellátó intézményében a legnagyobb szükség volt a színvonalas és naprakész mikrobiológiai diagnosztikára.
Létezett és virágzott természetesen ezek mellett az orvosi mikrobiológia tudományos irányzata is az orvosegyetemek mikrobiológiai intézeteiben. A világszínvonalú kutató tevékenység mellett diagnosztikus munka is folyt itt, valamint részben az oltóanyag-kutatás és -gyártás folyamata. Az 1970-es években még általános volt, hogy minden magyar kórház saját maga végezte a betegeiből származó klinikai minták laboratóriumi diagnosztikáját. Ekkor kezdődött meg lépésenként az a nyolcvanas évekre felgyorsuló új folyamat, hogy egyes kórházak vizsgálati anyagaik diagnosztizálására a járványügyi hálózat valamelyik laboratóriumával szerződtek, ahol a szakmai háttér, a jobb felszereltség, tágabb anyagi lehetőségek és a felhalmozott tapasztalat színvonalas mikrobiológiai eredményt garantált. Mindezzel párhuzamosan viszont szembe kellett nézni az anyagküldés időbeli korlátozásával, a KÖJÁL (ÁNTSZ) laboratóriumok munkaidejével (hiszen a járványügyi célból végzett vizsgálat, különösen a Salmonella– és Shigella-kimutatások ritkán annyira sürgősek, mint egy szepszis vagy meningitis kórokozójának azonosítása). És jóval kevésbé volt lehetőség mikrobiológussal konzultálni egy-egy beteg ügyében, mint hogyha ugyanazon a munkahelyen belül, személyes találkozásokat is kihasználva tehették volna ezt meg.
Ma már elmondható, hogy szakmailag jobb megoldás lett volna a saját laboratóriumi lehetőségek megőrzése. Ha az önálló mikrobiológiai laboratórium kialakítására az akarat, vagy az elegendő számú képzett mikrobiológus és asszisztens nem is volt mindenhol biztosítható, a tudás megszerezhető volt. Erről az OKI által rendszeresen szervezett továbbképzések és a Lányi Béla által életre hívott, az OKI Bakteriológiai Osztálya által vezetett Mikrobiológiai Laboratóriumokat Ellenőrző Szakmai Bizottság (MLESZB) konzultációval egybekötött körkísérletei is jó lehetőséget adtak. A közös központi laboratóriumi elhelyezés legnagyobb hátulütője a munkarend eltéréséből adódó szemléleti különbség volt. Ha azt el lehetett érni (el lehetett), hogy a folyamatosan működő laboratórium éjszakai ügyeletese által átvett és éjjel 3-kor leoltott tenyészetet ne olvastassák le reggel 8-kor a mikrobiológussal, az elégtelen idejű inkubálásból adódó téves negatív eredmények is megszűntek. A szakmai előírások betartása, az új módszerek elsajátítása pedig megoldható (lett volna) mindenhol. Mégis megindult a kórházak anyagaiért futó versengés, amiben a rosszabb feltételekkel működő kórházi laborrészlegek csakis vesztesek lehettek. A klinikai mikrobiológia divatkifejezéssé vált, még ha használója távol volt is attól, hogy kötődne a klinikumhoz.
A politikai rendszer megváltozását először a befektetői tőke megjelenése, ezáltal a piaci alapon működő egészségügyi szolgáltatók megjelenése követte. Ezek a laboratóriumok szoros minőségirányítási rendszer szerint kezdtek működni, vigyázva arra, hogy semmilyen támadási felületet ne biztosítsanak maguk ellen. Majd elindult a – tulajdonviszonyoktól független – központosítás, a helyi laboratóriumok felszámolása, és a vizsgálati anyag akár száz kilométerekre történő utaztatása. Konzultációs csapat összeállása az infektológus, klinikai epidemiológus és klinikai mikrobiológus részvételével álommá vált ezeken a helyeken. A távoli feldolgozás időbeli távolodást is jelentett: az eredmények 1-3 nappal, vagy akár nagyobb csúszással kezdtek visszaérkezni; emiatt, és a megbeszélések elmaradásával az igényelt mikrobiológiai vizsgálatok száma erősen csökkent. Ma 173 kórház van Magyarországon, és mindössze 32 laboratórium jelent a Nemzeti Bakteriológiai Surveillance rendszerbe. Ennyi maradt talpon.
A szakképesítés megszerzése
A diagnosztikai (gyakorlati) mikrobiológiai tudás elismerése része a laboratóriumi szakorvosi képesítésnek. Az 1980-as évek végéig gyakorló mikrobiológus ezt a szakképesítést nyerhette el, illetve ráépített szakvizsgaként orvosi mikrobiológiából is szerezhet szakképesítést. Az előző politikai rendszerben a graduális és posztgraduális képzések elkülönültek. Ennek megfelelően az orvosok (majd a gyógyszerész végzettségűek) szakvizsgáinak megszervezését, lebonyolítását az Orvostovábbképző Intézet (OTKI), majd az Orvostovábbképző Egyetem (OTE), névváltozása után a Hajnal Imre Egészségtudományi Egyetem (HIETE) Orvostovábbképző Kara intézte. Ebben az időben a mikrobiológiai szakvizsga is egy, a szakterület gyakorlása közben elsajátított, az alkalmazásból felépülő tudást ismert el. A képzőhelyek olyan laboratóriumok voltak, ahol a szakvizsgára készülő externista hosszabb időt eltöltve bekapcsolódott a laboratórium (diagnosztikai) munkájába, a gyakorlati és elméleti tudást az ott dolgozó mikrobiológus kollégáktól és szakasszisztensektől elsajátíthatta, és a vizsga letételére alaposan felkészülhetett. Közben saját munkahelyére legfeljebb ügyelni járt vissza, de semmi nem vonta el az orvosi mikrobiológia, mint diagnosztikai szakterület elsajátításától.
A minősítési és a posztgraduális képzési rendszer gyökeres megváltoztatását követően, a politika behatására a szakképesítések kiadása is az egyetemekhez került. Jó-e, jobb-e ez a rendszer? A szakvizsgaképzőhely akkreditálásának feltétele, hogy ott tudományos minősítéssel rendelkező szakember dolgozzon. Vajon egy tudományos minősítés garantálja a gyakorlati tudást, a magas fokú gyakorlati ismereteket? A kutatás nem azonos az alkalmazással, néha még fedésben sincsenek. Hiába nyert több nívós, a szakma által respektált mikrobiológiai (kórházi) laboratórium szakvizsga képzőhelyi besorolást, az egyre kevesebb rezidens nem ezeket a kórházakat választja jelentkezésekor, hanem az egyetemek mikrobiológiai intézetei által meghirdetett helyekre pályázik. Az egyetem rangja nagyobb, az ott eltöltött idő alatt tudományos pályára lehet állni, a további pályafutás megalapozható.
Mi történik ma egy mikrobiológiai rezidenssel? Azonnal besorolják az oktatásba, hiszen az oktatók, gyakorlatvezetők száma jóval kevesebb, mint amennyit a hatalmas hallgatói létszám színvonalas képzése megkövetelne. Oktatni annak kellene, aki azt, amit tanít, magas színvonalon tudja. Aki frissen végzett el egy egyetemet, még nem szerezte meg ezt a tudást, tapasztalatot. Ehhez neki kellene először olyan helyen eltöltenie éveket, ahol azt, amit hivatásának választott, a legmagasabb fokon művelik. Az egészségügyben ezek a kórházak.
A gyakorlatokra való felkészülés és a gyakorlatok megtartása mellett a rezidenst általában gyorsan bekapcsolják a doktori iskola rendszerébe is. A témavezetők érdeke az, hogy minél több PhD fokozatot nyeressenek el doktoranduszaikkal. Hogy jó volt-e a tudományos minősítések odaítélését a Magyar Tudományos Akadémiától a felsőfokú oktatás intézményeire bízni, külön vitatéma kellene legyen.
Harmadrészt felkészítik a rezidenst a szakvizsga sikeres letételére. Az intézethez kapcsolódó diagnosztikai laboratóriumban, amennyire az oktatói és tudományos feladatai engedik, részt vesz a vizsgálatok kiértékelésében, a leletkészítés folyamatában. Mivel az orvosegyetemeknek három feladatkör párhuzamos ellátását kell biztosítaniuk, jelesül oktatási, tudományos és gyógyító funkciót töltenek be, ennek a háromnak mindegyike elvesz valamit a másik kettőből. Melléktevékenységgé válik a mikrobiológiai diagnosztika, és a leendő mikrobiológus nem azt sajátítja el, hogy ez a legfontosabb tevékenység. Orvosi mikrobiológiára készítik fel klinikai mikrobiológia helyett, ami nem ugyanaz.
Kétezerhat óta van lehetőség arra, hogy a nem orvosi egyetemen alapdiplomát szerző, mikrobiológusként dolgozó szakemberek is szakképesítést szerezzenek. Hosszú küzdelem eredményeképpen régi igény vált valóvá ezzel. A jelentkezők ugyanolyan körülmények között, ugyanolyan összetételű vizsgabizottság előtt, ugyanolyan követelményeknek megfelelve adnak számot felkészültségükről, és ugyanolyan vizsgabizonyítványt kapnak a Nemzeti Vizsgabizottságtól. A természettudományos alapvégzettségű diplomások klinikai mikrobiológus szakvizsgájának életrehívását a több évtizedes igény a szaktudás elismertetésére és a fogyatkozó szakorvosi létszám kényszerítette ki. Évente egyre kevesebb orvos szerez orvosi mikrobiológiai szakorvos képesítést, ők sem mind laboratóriumban folytatják pályafutásukat. Az új forma meghirdetésekor az egyik cél az volt, hogy a képesítést megszerzettek laboratóriumvezetői pozíciót is betölthessenek.
Szakkönyvek
A gyakorlati mikrobiológia szűk szakterület, kisszámú érdeklődőre tarthat számot. Emiatt ritkán jelenik meg olyan szakkönyv, ami a gyakorlati felkészülést és a laboratóriumokban végzett munkát segítheti. Az utolsó ilyen típusú módszertani útmutató 1999-ben látott napvilágot az Egészségügyi Minisztérium jelentős támogatásával, de ebből is hiányoznak olyan fontos elemek, mint például a táptalajok összetételére vonatkozó információk. Az egyetemi tankönyvek sora az orvos-, fogorvos- és gyógyszerészképzés megalapozását szolgálja, színvonalas, nagy példányszámban megjelent művek, de más szemléletet és tudást közvetítenek. A laboratóriumi módszereket is ismertető szakmunkák száma kevés, és hozzáférhetőségük is korlátozott. A mai napig alapmű a Lányi Béla szerkesztette, 1980-ban kiadott, és már az antikváriumokban sem fellelhető Járványügyi és klinikai bakteriológia, a legendás MÚ (Módszertani útmutató). Arról álmodni sem lehet, hogy az életben hagyott néhány laboratórium számára hasonló könyvet adjon ki ma egy szervezet.
Az Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai Társaság szakfolyóirata, a továbbképzést, szintentartást és a szakvizsgára való felkészülést is szolgáló Infektológia és Klinikai Mikrobiológia is megszűnt 2009-ben.
Mi a konzultáló mikrobiológia?
Számokkal bizonyítható, hogy a konzultáció gyakorlata csökkenti a súlyos szisztémás fertőzések mortalitását. Mivel a klinikai mikrobiológus természetes része az infekcióellenes munkacsoportnak, értelemszerűen rá is hárulnak konzultációs feladatok.
Ahogy a klinikai mikrobiológia is divatkifejezéssé vált, és használta magára mindenki, aki klinikai anyagot dolgozott fel mikrobiológiai módszerekkel, de a klinikumhoz más szállal nem kötődött, úgy a konzultáló mikrobiológia is jól csengő hívószóvá alakult, nemegyszer tartalom nélkül. Csak annak a gyakorlata tölti ki tartalommal ezt a keretet, aki a klinikusban felmerülő kérdésekre válaszadó partnerként elérhető, bevonható a vizitek, osztályos megbeszélések, referálók, klinikopatológiai konferenciák érdemi lefolytatásába, részt tud és akar vállalni a betegágy melletti tevékenységben, hasznosan egészítve ki a klinikum orvosi feladatköreit. A diagnosztikai munka során maga is keresi a kapcsolatot a vizsgálatot kért orvosokkal, a kapott részeredményeket, a felmerülő választási vagy továbbhaladási alternatívát jelzi, hogy a végső eredmény a leginkább segítse a közös feladat legjobb megvalósítását: a beteg minél előbbi és szövődmény-mentes felépülését. A betegágy melletti mikrobiológia fejezi ki ennek a diagnosztikai szakterületnek a lényegi elemét az orvostudomány egészén belül. A klinikai mikrobiológus napi feladatkörébe tartozik az ITO meglátogatása, a betegek aktuális ismerete, a klinikusokkal és határterületek képviselőivel folytatott interdiszciplinális megbeszélések folytatása a fertőzésorientált mikrobiológiai diagnózis megszületése céljából.
Az Amerikai Egyesült Államokban a pénzügyi-gazdasági érdekek szem előtt tartásával végrehajtott laboratóriumi centralizáció egyik nagy tanulsága volt, hogy a laboratóriumi centrumokba vagy központi laboratóriumokba integrált mikrobiológiai laboratórium csak úgy maradhat hatékony, úgy őrizheti meg klinikai mikrobiológiai jellegét, ha önálló osztályként vagy részlegként működik tovább, és sarkalatos diagnosztikai vizsgálatait időbeli korlátozás nélkül, a nap 24 órájában biztosítja. A mikrobiológus minden tevékenysége közül a laboratóriumi asztal mellett folytatott munka sokkal kevésbé jelentős, mint a javaslatai és az általa végzett konzultáció.
Lehetséges-e mikrobiológia nélkül?
Ez a kérdés jószerivel csakis Magyarországon merülhet fel. A válasz a szakma oldaláról természetesen csakis „nem” lehet, de a gyakorlat és a tendenciák ebbe az irányba mutatnak. Az új kormányzati ciklus kezdetekor ugyan elhangzott, hogy súlyos hiba volt a laboratóriumi hálózat 2005-ös lebontása, és az intézkedéseket felül kell vizsgálni. Az egészségügyért felelős államtitkár a kiszervezés miatt feljelentést tett, de a laboratóriumok számának csökkentése tovább folyik.
Egészséges egészségügyben természetes, hogy az orvostudomány minden ága támaszkodhat a szükségleteihez illeszkedő specifikus diagnosztika jelentette pillérre. Magyarországon az intenzív betegellátás területére – ahol a fertőzések gyakorisága és súlyos foka a leggyorsabb és legcélravezetőbb beavatkozást igényli – vonatkozóan készült széles körű felmérés, mire is számíthatnak az orvosok? A felmérés eredménye csak részben tekinthető reprezentatívnak, mert a megkérdezett intenzív osztályok 62%-a válaszolt csak a kérdésekre. Ebből viszont kiviláglik, hogy alig több mint felük (55%) támaszkodhat saját intézményükben működő mikrobiológiai laboratóriumra. Különösen hétvégén akadályoztatott a minták eljuttatása a feldolgozás helyére a jó eredmény szempontjából meghatározó időn belül (az esetek kevesebb, mint ötödében adatik ez meg). Amíg az infektológusi konzílium biztosítottsága viszonylag jó, addig ugyanez a mikrobiológus elérhetőségére már rosszabb, munkaidőn túl csupán 55%. Éjszaka, hétvégén, ünnepnap tehát a mikrobiológiai szolgáltatás még telefonos megbeszélés formájában is szünetel ott, ahol amúgy működik mikrobiológiai osztály vagy részleg.
Az angliai példából láthattuk, hogy ott „munkaidő” nem létezik, a mikrobiológiai konzultáció lehetőségével a nap 24 órájában lehet élni. Nyilván, mert nem csak egyetlen mikrobiológusra szorítkozhat, mint egy olyan országban, ahol a kórházi menedzsment a diagnosztika létszámán, anyagi és eszköz-ellátottságán próbál megtakarításokat elérni, hogy a pontosan ebből fakadó többletkiadásait (a hibás diagnózisból adódó többletápolási idő, az empirikus kezelés nagyságrenddel nagyobb fajlagos költsége, a betegség kimeneteléből következő kártérítési kötelezettségek stb.) finanszírozni próbálja. És dokumentált az is, hogy ha mikrobiológiai alátámasztottság nélkül történik az antibiotikumok rendelése, az növeli a költségeket, és felgyorsul a rezisztens törzsek kiszelektálódása is.
Visszafordítható-e mindez valaha is?
A teljes szöveg és a hivatkozások elolvashatók a Lege Artis Medicinae-ben
